Dětská refrakterní epilepsie a konopí

Termínem "refrakterní epilepsie" se označují případy, kdy jsou epileptické záchvaty tak časté, že omezují schopnost pacienta žít plnohodnotný život podle jeho přání a v souladu s jeho duševními a fyzickými schopnostmi, nebo když antikonvulzivní léčba záchvaty nezvládá nebo když její vedlejší účinky omezují normální vývoj jedince.

Nad touto definicí stojí za to se na chvíli zamyslet. Refrakterní epilepsie může být velmi omezující jak pro pacienta, tak pro jeho domácí prostředí, zejména u dětí. V některých případech rodiče čelí nejisté budoucnosti s malým pokrokem pro své děti. V závislosti na typu epilepsie se první záchvaty obvykle objevují mezi prvním a pátým rokem života. Děti mohou mít v nejlehčích případech jeden záchvat týdně a v mnoha případech 30, 50, 70 nebo i více záchvatů denně. Záchvaty se mohou objevit kdykoli nebo mohou mít určitý průběh (například když pacient spí nebo je uvolněný nebo těsně po probuzení). V mnoha případech jsou pacienti nepřetržitě závislí a mají kognitivní a psychomotorické problémy, od mírných až po závažné, které mohou trvale omezovat jejich schopnost učení nebo pohyblivost. Někteří pacienti dokonce potřebují k pohybu invalidní vozík. Často neovládají verbální řeč a nedokáží vyjádřit, co cítí. Ve většině případů je také omezen jejich růst. V tomto věku by měli komunikovat se svým okolím a rozvíjet dovednosti, které budou v budoucnu potřebovat, ale refrakterní epilepsie představuje pro normální vývoj pacienta obrovský problém.

Epilepsie je neurologická porucha, která se projevuje v důsledku změny aktivity neuronů v některé oblasti mozku. Tato neuronální hyperaktivita se může přenášet z jednoho počátečního ložiska do různých oblastí mozku. Tehdy dochází k epileptickým záchvatům nebo k záchvatům. Ty mohou mít mnoho podob v závislosti na konkrétním typu epilepsie.

Epilepsie má mnoho příčin. Může se objevit po úrazu hlavy, meningitidě, problémech při porodu, metabolické změně atd. Jiné druhy epilepsie jsou genetického nebo neznámého původu. Ty se nazývají idiopatické epilepsie. Epileptické záchvaty i samotné onemocnění způsobují mnoho kognitivních a psychických problémů. Po každém záchvatu vždy dochází k určitému stupni odumírání neuronů, což určuje krátkodobou a střednědobou prognózu.

Antiepileptika nejsou vždy účinná při odstraňování nebo zmírňování záchvatů. Používají se buď samostatně, nebo v kombinaci. V druhém případě může docházet k interakcím mezi léčivy, což komplikuje jejich užívání. Existuje také řada velmi častých nežádoucích účinků, mezi které patří: třesavka, přibývání na váze, gastrointestinální poruchy, ospalost, toxická hepatitida, hyperamonémie (otrava amoniakem), kožní exantémy, encefalopatie, nárůst záchvatů, změny chování, špatný výkon ve škole, závratě, ztráta zorného pole atd.

Pacienti, kteří trpí častou epilepsií, se proto potýkají s některými velmi složitými problémy, pokud jde o užívání antiepileptik a sekundární účinky, které mohou vzniknout během léčby a které mohou v některých případech vyžadovat hospitalizaci.

Některé kanabinoidy modulují aktivitu neuronů a snižují hyperexcitabilitu, která se u pacientů s epilepsií vyskytuje. Je důležité si uvědomit, že během epileptických záchvatů a po nich se nachází mnoho volných radikálů a zánětlivých ložisek, které jsou do značné míry zodpovědné za poškození mozku. Kanabinoidy, jako jsou CBD a THC, jsou účinné v situacích neurozánětu a pomáhají snižovat oxidační stres. Mají tedy neuroprotektivní i antiepileptický účinek. V mnoha případech je nutné do směsi zařadit určité množství THC, aby byl účinek CBD úplný.

Při užívání kanabinoidů z rostlinného extraktu je důležité znát složení výrobku. To je třeba správně analyzovat, aby bylo možné zjistit poměr kanabinoidů a určit přesnou dávku.

Níže jsou pro představu uvedeny některé hlavní syndromy vyskytující se u refrakterní epilepsie:

Dravetův syndrom

Jedná se o typ dětské epilepsie genetického původu, rezistentní na antiepileptika. Symptomatologie začíná v prvním roce života klonickými záchvaty a také záchvaty absence (petit mal), (tj. buď generalizovanými komplexními záchvaty, nebo pouze ztrátou vědomí). Během záchvatů nebo křečí dochází ke 14% úmrtí. Pacienti trpí záchvaty po celý život, stejně jako intelektuálním postižením (těžkým v 50 % případů a středně těžkým nebo lehkým ve všech ostatních).

Používají se různá antiepileptika, samostatně nebo v kombinaci. V mnoha případech se také dodržuje ketogenní dieta. Pacienti jsou někdy léčeni také antipsychotiky nebo léky navozujícími spánek.

Lennox-Gastautův syndrom

Jedná se o poruchu, která se vyskytuje u více typů záchvatů a má tendenci se projevit před 4. rokem věku. Tonické záchvaty se objevují při ohýbání krku a těla, natahování rukou a nohou a kontrakci obličejových svalů. Mohou být také doprovázeny zrudnutím obličeje, protáčením očí a apnoe. Záchvaty jsou krátké a mohou se vyskytovat v noci nebo ve dne, bez pravidelného rozvrhu. Pacienti obvykle ztrácejí vědomí.

Mohou se vyskytnout i záchvaty absence s chvilkovou ztrátou vědomí a driblováním. Bývají multirezistentní na běžná antiepileptika, která mohou mít závažné vedlejší účinky.

V některých případech antiepileptika, která jsou účinná na jeden typ záchvatu, pouze zhoršují jiné.

Westův syndrom

Jedná se o závažný typ epilepsie, který se nejčastěji objevuje mezi třetím a dvanáctým měsícem života. Může být způsoben různými příčinami, jako jsou mozkové malformace nebo dysplazie, infekce, metabolické změny nebo genetika. Projevuje se záchvaty s náhlými a symetrickými kontrakcemi končetin a možným ohýbáním nebo natahováním končetin. Příležitostně se může objevit také zrudnutí obličeje, mydriáza (rozšíření zornic) a hyperhidróza (nadměrné pocení). Toto onemocnění je také doprovázeno psychomotorickou retardací, která ovlivňuje kognitivní sféru, interakci s okolím a mobilitu.

Na EEG (elektroencefalogramu) lze pozorovat specifický vzorec zvaný hypsarytmie. Léčba spočívá v podávání antiepileptik, benzodiazepinů, vitaminu B6, kortikoidů atd. Úmrtnost pacientů je 5 %.

Syndrom Doose

Tento typ epilepsie se objevuje mezi prvním a pátým rokem života a je častější u mužů. Bývá rezistentní nebo refrakterní na antiepileptické léky.

Záchvaty zahrnují záchvaty, někdy pády a ztrátu svalového tonu. U 40 % pacientů dochází k mentální retardaci nebo postižení.

Kromě výše popsaných syndromů existuje mnoho forem epilepsie, které nebyly klasifikovány a které nemají kauzální diagnózu. V takových případech je obtížné dát návod k léčbě s ohledem na nejvhodnější antiepileptikum pro konkrétní typ záchvatu nebo syndromu.

Co bychom měli očekávat při zahájení léčby CBD u dětského pacienta postiženého refrakterní epilepsií?

Ve většině případů (65 %) lze snížit počet a frekvenci záchvatů. U některých pacientů dochází ke změně typu záchvatu a snížení jeho intenzity. Děti jsou klidnější, což jim umožňuje používat mozek k jiným potřebným úkolům a dovednostem. Rodiče často poznamenávají, že jsou "propojenější".

Většina pacientů má v mnoha případech závažný kognitivní deficit a účinky CBD na kognitivní a psychomotorické úrovni lze snadno ocenit. Pacienti se lépe vztahují ke svému okolí, aktivně komunikují, i když to dříve nedělali, a v mnoha případech se zlepšují jejich školní výsledky, což přináší skutečnou podporu morálky v domácím prostředí pacienta. Je důležité mít na paměti, že v takových případech může i malé zlepšení představovat velký krok vpřed. Jedná se o velmi složité případy a udržet stabilitu dětí je obtížný úkol vzhledem k tomu, že výskyt záchvatů závisí na mnoha faktorech, včetně emočních, které často nebereme v úvahu. Nezapomeňte, že mnoho pacientů nemá verbální řeč. Protože nemohou mluvit, nemohou vyjádřit své pocity a nemohou správně komunikovat. U mnoha dětí to vyvolává frustraci, která může vést k sebepoškozování nebo agresi. CBD může v mnoha případech pomoci normalizovat i tyto situace.

Většině pacientů došly platné terapeutické alternativy, a CBD je proto vzhledem k nízké toxicitě a účinnosti jako antiepileptikum velmi zajímavým zdrojem.

Je THC indikováno při léčbě refrakterní epilepsie?

Již před pěti tisíci lety používali Číňané k léčbě epilepsie konopí seté (Cannabis sativa) a můžeme si být jisti, že tyto odrůdy měly poměr THC/CBD minimálně 1/1.

Ve většině případů se CBD kombinuje s procentem THC nižším než 0,2 %, formulovaným například v olivovém oleji, což z něj činí legální produkt.

Někteří pacienti však vyžadují například poměr THC/CBD 1 / 2 / 15-17. Oleje s tímto profilem vykazují u některých dětí dobré výsledky. Pokud se tedy pacient uspokojivě vyvíjí s "legálním" CBD, THC by neměl být poskytován. V jiných případech však může být nutné tuto možnost zvážit, a to se vší "právní" nejistotou, kterou by to mohlo způsobit jejich rodičům, pokud by se objevil nějaký problém související s užíváním kanabinoidů. Nicméně jsme se nesetkali s žádnými problémy, které by mohly ohrozit zdraví pacienta nebo způsobit nežádoucí účinky, které by se ve většině případů nedaly snadno vyřešit úpravou dávky.

K prokázání toho, že kanabinoidy mohou být užitečné jako antiepileptika, jsou stále zapotřebí klinické studie, ačkoli se použití CBD a THC v různých poměrech a proporcích ukazuje jako účinné při léčbě některých refrakterních epilepsií. Mohou být účinné například i při léčbě jiných typů epilepsie u dospělých.

Je důležité zdůraznit nízkou toxicitu kanabinoidů a je nutné studovat interakce, které mohou vzniknout mezi antiepileptiky a kanabinoidy, aby bylo možné s větší jistotou zacházet s případnými kombinacemi těchto dvou látek.

O střednědobých a dlouhodobých účincích užívání CBD zatím nejsou k dispozici žádné informace. Dosud však nebyly zjištěny žádné významné vedlejší účinky, které by mohly při dlouhodobé léčbě představovat problém.