Por Raquel Peyraube
Dra. Raquel Peyraube es Doctora en Medicina y especialista en Uso Problemático de Drogas, con formación en Psiquiatría, Toxicología, Psicoterapia Psicoanalítica, en temas de Infancia, Adolescencia y Exclusión social y cuenta con 28 años de experiencia. A lo largo de su desempeño ha hecho contribuciones en capacitación, prevención, tratamiento y reducción de daños, incluyendo desarrollos teóricos y metodológicos innovadores con énfasis en cuestiones éticas. ExDirectora Clínica de ICEERS, en la actualidad es asesora ad hoc de la Secretaría Nacional de Drogas de Uruguay en la reforma de la política pública de drogas y del Instituto de Regulación y Control del Cannabis. Es investigadora clínica y miembro de equipos de investigación para el monitoreo de la ley en Uruguay. Integra varios comités científicos internacionales y es miembro activo de la IACM (International Association for Cannabinoid Medicines). Actualmente, dedicada al desarrollo de ensayos clínicos, a la educación médica en cannabis medicinal, la difusión de información y consultorías para la Reforma de las Políticas de Drogas en distintos países.
Como todos los años, una vez más la ICRS tuvo su simposio. Esta vez nos encontramos en Montreal del 22 al 27 de junio. Como un síntoma más de la evolución científica y política de la cuestión del cannabis y los cannabinoides, el número de participantes, países y sponsors crece año a año.
Bajo la coordinación de Matt Hill, Cecilia Hillard y Jason Schechter el simposio se desarrolló en un clima de cordialidad con puntualidad y ajustadamente en el Balroom del Sheraton Le Centre de la ciudad de Montreal, que aunque lluviosa estuvo particularmente festiva, pues se ha estado celebrando el 150 aniversario de Canadá.
Este simposio que siempre reúne a la mayoría de los más prestigiosos investigadores se estructuró en torno a 11 sesiones temáticas de presentaciones orales que incluyeron los siguientes tópicos:
- Autoinmunidad e Inflamación
- Desarrollo de Drogas y Química Médica
- Endocannabinoides, Lípidos relacionados y Receptores Cannabinoides
- Dolor
- Consumo de Cannabis, Stress y Psiquiatría
- Epilepsia
- Nutrición, Metabolismo y Obesidad
- Miedo, Ansiedad y Síndrome de Stress Postraumático
- Fitocannabinoides
- Estudios en Humanos
- Recompensa y Adicción
Complementariamente hubo tres sesiones de pósteres que básicamente presentaron los mismos ejes temáticos.
El nivel de las investigaciones ha sido remarcable y para los seguidores de este simposio, resulta evidente el aumento en la cantidad, calidad y aplicabilidad potencial de las investigaciones preclínicas y básicas.
La investigación clínica siempre ha estado representada en menor proporción en estos eventos, y esto sigue siendo así. Sin embargo, en esta edición ha habido una mayor presencia de este tipo de estudios, tanto en las sesiones orales como de pósteres. Como es sabido esto está relacionado con el estatuto legal de la planta y la consecuente posibilidad de tener las autorizaciones correspondientes por parte de las autoridades competentes.
Como cada año, se entregaron premios. Saoirse O’Sullivan PhD, Profesora Asociada de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Nottingham, UK, hizo la presentación correspondiente al Premio al Investigador Joven: Efectos Cardiovasculares del Cannabidiol. En función del creciente interés en el uso de CBD en distintas patologías para pacientes de distintas edades, conocer los efectos cardiovasculares cobra particular interés. En la presentación, O’Sullivan muestra que el CBD en modelos animales y en arterias humanas causa vasodilatación tanto aguda como tiempo dependiente. Este efecto vasodilatador, también ha sido constatado en ratas para diabetes tipo II. En voluntarios humanos sanos este equipo ha demostrado que una única dosis de CBD disminuye la presión tanto en reposo como la respuesta de la presión arterial al estrés. De otra parte, en modelos animales ha sido demostrado que el efecto vascular del CBD reduce el área del infarto cerebral. Por lo tanto, resulta de particular interés poder realizar estudios en humanos con distintas patologías cardiovasculares.
Otro premio relevante fue el otorgado a Linda Parker de la Universidad de Guelph, Canadá, en reconocimiento a su trayectoria. Su conferencia se centró en las interacciones de los cannabinoides y serotonina en la regulación de las náuseas. Ya se cuenta con evidencia considerable que indica los cannabinoides y la estimulación del funcionamiento del sistema endocannabinoide son tratamientos muy prometedores para las náuseas. Si bien las áreas cerebrales involucradas en el vómito son conocidas, no resultaba igual para las náuseas. En su trabajo con modelos animales (ratas) su equipo ha logrado identificar el área central para la acción anti-náusea de los cannabinoides, en la corteza insular interoceptiva del cerebro. Han demostrado que la elevación del endocannabinoide 2-AG reduce las náuseas previniendo el aumento de serotonina inducido por las náuseas en esa área del cerebro. Obviamente, la comprensión del mecanismo y conocimiento del área involucrada puede conducir al desarrollo de mejores tratamientos para las náuseas que los existentes.
Un número significativo de trabajos presentados estaban centrados en la búsqueda de compuestos moduladores del sistema endocannabinoide por su acción en los receptores CB1 y CB2. Así mismo, hay un número importante de investigaciones orientadas a la profundización del conocimiento del funcionamiento del sistema endocannabinoide a nivel molecular y de la toxicidad potencial de los cannabinoides.
En este sentido, los estudios sobre algunos cannabinoides sintéticos como spice (en realidad no operan como cannabinoides), apuntan en el sentido de una preocupación creciente por su toxicidad, tanto en adultos como en adolescentes, mostrando que en estos últimos la toxicidad es significativamente más grave, precisamente la población que más los consume.
Igualmente, se registra una relevante y prometedora investigación en autoinmunidad e inflamación de distintas causas que incluyen la encefalomielitis autoinmune, la uveítis (inflamación de la úvea, estructura del ojo), las lesiones de córnea, la fibrosis pulmonar idiopática y la colitis ulcerosa.
En cuanto al tema que siempre está presente en todo evento de cannabis medicinal, me refiero al dolor, podemos decir que puede confirmarse científicamente la reducción del requerimiento de opiáceos para su tratamiento, con reducciones de las dosis de hasta un 50%, aún en usuarios crónicos de cannabis. También continúan desarrollándose investigaciones para avanzar en la comprensión de los mecanismos de acción en el dolor, así como del desarrollo de tolerancia y dependencia a los cannabinoides.
En este sentido, se ha demostrado que los inhibidores FAAH aumentan la eficacia de los opiáceos, permitiendo reducir las dosis, y por lo tanto los efectos secundarios, la tolerancia y la dependencia. Lamentablemente, estimo que aún falta un trecho para poder usar ese tipo de moléculas con los riesgos aceptables para un medicamento. La inhibición de la enzima MAGL también podría colaborar en el tratamiento del dolor neuropático.
A nivel de Salud Mental ha sido demostrado, que en humanos la enzima FAAH está disminuida en pacientes portadores de psicosis, lo que permite comprender hallazgos previos que muestran que en esos casos los endocannabinoides, particularmente la anandamida están aumentados, pues esa enzima es la responsable de su destrucción. Es más, se ha encontrado una correlación entre la gravedad de la psicosis y el grado de disminución de FAAH en la estructura cerebral del cuerpo estriado.
Los estudios orientados a identificar efectos y riesgos del uso precoz de cannabis por adolescentes, es una preocupación que hasta el presente no logra encontrar evidencias definitivas. Sin embargo, hay una tendencia general a entender que el inicio precoz puede tener riesgos de distintos órdenes: dependencia, depresión e ideación suicida entre otros, aún en jóvenes sin antecedentes familiares o individuales previos de depresión. Sin duda, estos temas serán motivo de futuras comunicaciones, pues son temas que deberán estar suficientemente claros para hacer prevención del uso problemático de cannabis en jóvenes, y más aún con el avance de la legalización en el mundo.
En cuanto al tratamiento de la dependencia al cannabis, se presentó un trabajo clínico aleatorizado conducido por un equipo integrado por investigadores de distintas universidades de Australia que compararon los resultados de la actividad física aeróbica contra la actividad física de estiramiento en pacientes con internaciones breves (una semana) en cuanto al síndrome de abstinencia, concluyendo que la actividad aeróbica puede aportar un efecto significativamente beneficioso en el tratamiento del síndrome de abstinencia a cannabis (pero también otras drogas). Al decir de los autores, es un tratamiento efectivo, de bajo costo y accesible. Estos resultados resultan plausibles si se comprende que el ejercicio produce una activación del sistema endocannabinoide.
Avanza la investigación en ansiedad, miedos y PTSD. Ha sido demostrado que el estrés agudo aumenta los niveles de 2-AG, lo que determina una reducción de la ansiedad. Este mecanismo mediado por los receptores CB1, también se verifica con cannabis. Se plantea que algunas formas de ansiedad podrían estar vinculadas a un depleción de 2-AG. Aumentar los niveles de 2-AG o el THC podrían prevenir la depleción de 2-AG por ansiedad. Sin embargo, no todo está claro en cuanto a la acción de la anandamida y el 2-AG en la ansiedad; es más, algunos resultados son contradictorios. No obstante, aparentemente la anandamida podría tener un efecto beneficioso en la extinción de recuerdos adversos, precisamente lo que se requeriría en el PTSD.
Se ha recomendado el uso de THC en dosis muy bajas asociado a terapia de extinción. Las dosis bajas se vinculan a la necesidad de que la terapia sea conducida en buenos niveles de conciencia.
La investigación en epilepsia también se hizo presente y resulta claro que se está en una etapa de intentar comprender los mecanismos de acción que aún no están definitivamente claros. Por ejemplo, se presentó un trabajo que muestra que en el Síndrome de Dravet, el CBD antagonizaría la acción del receptor GPR55, lo que redundaría en el restablecimiento del equilibrio entre GABA y Glutamato. Por su parte, GW Pharmaceutical presentó su programa de investigación clínica en epilepsia con CBD.
Finalmente, las últimas sesiones presentaron estudios en humanos. M. Ware, nos trajo el avance en el estudio de fármaco-vigilancia que está llevando a cabo la provincia de Quebec, el Quebec Cannabis Registry, cuya primera etapa ya fue presentada en el Simposio ICRS 2016. Al presente, el estudio ya cuenta con 39 médicos que proveen datos y reclutan pacientes, los que al mes de marzo ya sumaban casi mil doscientos, con edades de entre 18 y 96 años y un promedio de edad de 49,1 años. El 72% de los casos están en tratamiento con cannabis por dolor debido a distintas causas. Algunas observaciones que se presentaron, son la tendencia a la reducción de las dosis de opiáceos y en la severidad del dolor.
Un grupo de investigadores pertenecientes a las universidades J. Hopkins y Columbia, al Research Triangle Institute y el Substance Abuse and Mental Health Services Administration de USA, presentaron un estudio de fármaco-dinamia comparando las vías de administración de cannabis fumada, vaporizada y oral. La vía oral, mostró que si bien tiene un inicio de acción más lento, la duración de los niveles plasmáticos sostenidos es mayor que en las otras dos vías. Al contrario de lo clásicamente dicho, los autores mostraron que a iguales dosis los picos máximos de la vía oral y fumada son comparables. La vía de administración más eficiente en este estudio resultó ser la vía vaporizada.
El mismo grupo presentó también un estudio fármaco-cinético en el que concluyen básicamente lo mismo. Constataron un correlato entre los niveles plasmáticos y los efectos por las distintas vías, así como con los efectos psicomotor, atención y memoria, pero estos últimos no tan fuertemente correlacionados como las vías y los efectos. Comunican que los niveles plasmáticos son mejores predictores de los efectos agudos que los niveles en saliva.
Un grupo de la Universidad de Colorado presentó su estudio comparando la respuesta aguda a diferentes variedades de cannabis y concluyen que los datos sugieren fuertemente que las variedades con contenido mayor de CBD podrían mitigar algunos de los efectos perjudiciales del cannabis. Subrayan la necesidad de continuar y mejorar más aún el diseño de este tipo de estudios para proveer datos al diseño de la política pública.
Hubo mucho más, apenas si logré mostrar algunas líneas de trabajo ejemplificadas por algunos estudios. Si el ritmo de crecimiento de la investigación se mantiene, aunque lo más probable es que aumente, será difícil preparar el informe de la próxima conferencia que tendrá lugar en Leiden, Holanda.
