Uso de cannabinoides en pacientes pediátricos

En el año 2013, la CNN divulgó un documental sobre la niña Charlotte Figi, que padecía un síndrome de Dravet, uno de los múltiples tipos de síndromes asociados a epilepsia refractaria (que no responde a ningún tratamiento). Esta niña presentaba cada día cientos de crisis epilépticas y la medicación que le habían prescrito no era eficaz para controlarlas. Fue tratada, y digo fue porque falleció recientemente afectada por COVID19, con un aceite de cannabis rico en CBD, que marcó un antes y un después, tanto para Charlotte, como para muchas familias que se interesaron, e incluso viajaron a Colorado para conseguir el aceite que había cambiado la vida de la pequeña Charlotte y de su familia.

El aceite conseguía mantener las crisis controladas y Charlotte evolucionaba muy positivamente, ya que, si los peques presentan muchas crisis, no hay aprendizaje, no hay interacción con el entorno, hay morbilidad neuronal, y presentan retraso importante del desarrollo en muchos casos, se encuentran muy mal y no pueden ejercer de niños. Y finalmente fallece por circunstancias que nada tenían que ver con su enfermedad. Hasta 2013, los casos de niños tratados con cannabinoides eran prácticamente anecdóticos y muy poco habituales, era raro leer alguna noticia o publicación, pero Charlotte contribuyó de manera decisiva a que retomáramos de nuevo y de manera sistemática el uso de cannabis en niños, para determinadas patologías.

Empezamos a trabajar con niños, con extractos ricos en CBD para los pacientes afectos de cualquier tipo de epilepsia refractaria. Hablo de aceites ricos en CBD, y que contienen parte de la planta completa. No solo tenemos CBD en estos aceites, hay otros cannabinoides, THC entre ellos, en determinadas proporciones y están presentes también los terpenos de la variedad usada para el extracto.

Unos años después la BigFarma se interesa por la molécula de CBD e inicia un ensayo clínico con CBD puro para el tratamiento del Síndrome de Dravet y Síndrome de Lennox-Gastaut. Actualmente ya tenemos el producto como medicamento, denominado Epidiolex, con un coste establecido por el propio laboratorio de unos 30.000 euros anuales. El coste con los aceites ricos en CBD correctamente testados que tenemos actualmente en el mercado, puede ser unas 10 veces inferior, todo depende del peso del paciente.

El inicio del tratamiento de epilepsias con CBD, en mi opinión, reabrió el debate del uso de cannabinoides en pediatría, que siempre había estado relacionado con el uso de THC, sin contemplar el uso de CBD aislado, o con concentraciones legales de THC, que varían según cada país. Además, para muchos profesionales de la salud que trabajamos con cannabis, es evidente que el THC es la molécula básica para la mayoría de los tratamientos, en determinadas dosis y en diferentes proporciones o ratios que tenemos que adaptar a cada paciente en función de sus características biométricas y patología.

Es también evidente que el Sistema Endocannabinoide (SEC) regula el desarrollo cerebral, desde la fase embrionaria, y por lo tanto, si estamos actuando a través del SEC, ¿podríamos inducir alguna alteración irreversible que generara algún problema cognitivo? Es una cuestión poco estudiada, y siempre en relación con el uso de THC, que activa receptores CB1 y CB2 del SEC, entre otros.

Existen múltiples datos indirectos que apuntan a un papel relevante de los endocannabinoides en el desarrollo del Sistema Nervioso Central. En primer lugar, la densidad, localización y actividad de los receptores CB1 en el cerebro varía desde la etapa prenatal a la neonatal, y desde esta a la edad adulta.

Dichos receptores se encuentran abundantemente expresados en el feto y el recién nacido en "áreas atípicas", como región subventricular, neocórtex, en el tronco encefálico y, lo más llamativo, en la sustancia blanca, especialmente en fibras comisurales como cuerpo calloso o comisura anterior. Todas estas localizaciones desaparecen en el adulto, y, por el contrario, en las zonas en las que encontramos muchos receptores en el adulto, encontramos muy pocos en el feto y el recién nacido. La abundancia de receptores CB1 en las zonas típicas del adulto explica los efectos psicoactivos de los cannabinoides, y la diferente distribución de receptores explicaría la ausencia de dichos efectos observada en niños con cáncer tratados con cannabinoides como THC o CBD en tratamientos antieméticos o analgésicos (1). Los pacientes pediátricos con diferentes tipos de cáncer, que están siendo tratados con THC, no presentan los mismos síntomas que los adultos en relación al efecto psicoactivo del THC, lo toleran en general muy bien sin la presencia de efectos secundarios, y estamos hablando de un tratamiento complementario con cannabinoides, para incrementar el apetito, controlar el dolor, mejorar el sueño, el estado de ánimo y reducir o eliminar las náuseas durante los ciclos de quimioterapia, que no es poco. Son raros los efectos secundarios, y el efecto antitumoral de los propios cannabinoides puede ayudar, evidentemente, al tratamiento oncológico. Aunque todavía necesitamos más ensayos clínicos para comprobar qué cannabinoides son los más eficaces para los diferentes tipos de cáncer, a qué dosis tenemos que usarlos exactamente, y durante cuánto tiempo tenemos que administrar el tratamiento con cannabinoides. Pensad que los quimioterápicos clásicos se administran asociados, en algunos casos y durante diferentes ciclos de tratamiento. Los pacientes son tratados con THC y CBD en diferentes ratios y con dosis adaptadas a su peso y a su tolerancia al tratamiento.

En cuanto al CBD, incluso la OMS ha opinado positivamente sobre su uso, y la experiencia clínica por el momento confirma estas expectativas de uso seguro y con pocos efectos secundarios, sin generar tolerancia ni adicción en los pacientes (2).

Hemos comentado el uso en epilepsias y oncología, pero hay más indicaciones con resultados muy interesantes. Por ejemplo, en los pacientes diagnosticados de Trastorno de Espectro Autista (TEA), encontramos un 30% de pacientes con epilepsia refractaria, como patología asociada. Imaginaros un niño con problemas de comunicación, de gestión de emociones, de procesado de información, que además presenta una epilepsia que no responde a la medicación prescrita. En los casos de epilepsia refractaria, como en los casos oncológicos, partimos de enfermedades muy complejas, que pueden generar situaciones muy graves para los niños, incluso vitales, evidentemente, y creemos que el tratamiento con cannabis está justificado, dada la baja toxicidad de los cannabinoides, su manejo seguro, y los pocos efectos secundarios que presentan los pacientes, que son previsibles y fácilmente solucionables.

En los pacientes con TEA y epilepsia refractaria, los resultados son muy interesantes, sobre todo cuando podemos mejorar el patrón epiléptico y reducir el número de crisis, su intensidad o la frecuencia de aparición de las convulsiones. En general, podemos mejorar el rendimiento cognitivo, también problemas de conducta, autolesiones por frustración, hiperactividad asociada en algunos casos, suelen mejorar la atención, la interacción con el entorno, y es importante también resaltar que el tratamiento con cannabinoides es eficaz para controlar las estereotipias, o movimientos repetitivos que realizan durante la jornada, y el bruxismo nocturno que presentan muchos de estos pacientes también mejora o desaparece. Evidentemente, no conseguimos erradicar la enfermedad, pero los resultados son muy interesantes, y la baja toxicidad de los cannabinoides hace seguro su manejo en pacientes pediátricos, que en muchas ocasiones no tienen un tratamiento prescrito eficaz, o siendo eficaz se debe valorar su uso por la presencia de efectos secundarios que podrían contraindicar el tratamiento. Siempre hay que valorar cada caso, las opciones terapéuticas, y las posibles interacciones con otros fármacos prescritos, para iniciar un tratamiento con cannabinoides; y por supuesto, los progenitores ejercen su derecho a decidir sobre el tratamiento de sus hijos.

Hay muchas más indicaciones que las comentadas en el texto, en las que se puede valorar el uso de cannabinoides, y esta sería la propuesta de indicaciones en estudio.

Enfermedades inflamatorias intestinales, como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, espasticidad asociada a trastornos neurológicos, TDAH, trastornos de sueño, trastornos motores y distonías musculares, parálisis cerebral, cuidados paliativos pediátricos y entramos en las enfermedades raras, que comprenden muchísimas patologías de baja incidencia y, por lo tanto, no rentables para la investigación de fármacos, que solo afectan en Europa a un 0,05% de población. Hay unas 4.000 enfermedades para las cuales no hay tratamiento. Aquí podemos analizar qué sintomatología presentan estos pacientes, y valorar si el uso de cannabinoides puede mejorar su calidad de vida, sobre todo en ausencia de tratamientos específicos. La mayoría de los pacientes que tratamos presentan enfermedades raras, y poder actuar de manera positiva en estos casos es importante para el enfermo y su entorno. Pacientes con enfermedades raras pueden mejorar su calidad de vida cuando no hay otras alternativas terapéuticas.

El uso de cannabinoides en pediatría, pues, se debe valorar, ya que nos enfrentamos a enfermedades graves en muchos casos, sin tratamientos eficaces, con la posibilidad de usar moléculas muy poco tóxicas, con efectos secundarios previsibles y fácilmente solucionables.

Referencias:

1. El sistema cannabinoide y su importancia en el período perinatal.
J.A. Martínez Orgado D. Fernández López B. Bonet Serra Lizasoain Hernández y J. Romero Paredes

2. CANNABIDIOL (CBD) Critical Review Report
Expert Committee on Drug Dependence, Fortieth Meeting, Geneva, 4-7 June 2018, © World Health Organization 2018