Por José Carlos Bouso
José Carlos Bouso es Psicólogo Clínico y doctor en Farmacología. Sus áreas de interés son la psicofarmacología y las propiedades terapéuticas de los entactógenos, los psicodélicos y el cannabis. Ha realizado investigación terapéutica con MDMA, investigación farmacológica con diferentes sustancias de origen tanto vegetal como sintético, así como estudios de los efectos neuropsicológicos a largo plazo de sustancias como el cannabis, la ayahuasca y la cocaína. Es autor del libro "Qué son las drogas de síntesis", y co-autor de “¿La marihuana como medicamento? Los usos médicos y terapéuticos del cannabis y los cannabinoides" y de "Ayahuasca y salud". Sus investigaciones se han publicado en revistas científicas. Actualmente, es Director de Proyectos Científicos de la Fundación ICEERS.
A pesar de que el cannabis está considerado como una “droga de abuso”, de un tiempo a esta parte cada vez se están publicando más trabajos en la literatura biomédica de los que se desprende que, bien la planta, bien alguno de sus compuestos, pueden ser de utilidad para el tratamiento de las adicciones. Por ejemplo, una revisión reciente muestra las evidencias que existen actualmente acerca de la implicación del sistema endocannabinoide en la modulación de la conducta adictiva, y recoge la investigación animal respecto al posible papel de algunos cannabinoides en el tratamiento de la adicción a los psicoestimulantes1. Más concretamente, existen evidencias que indican que los fármacos agonistas de los receptores CB2 pueden ser de utilidad para el tratamiento de la adicción a la cocaína2. También se han publicado algunos estudios observacionales en los que se muestra cómo el cannabis puede ser una alternativa sustitutiva a drogas más peligrosas, incluyendo el alcohol3. Por último, otra revisión reciente ha recopilado los estudios actuales centrados en las posibles propiedades antiadictivas del CBD (cannabidiol)4. En este artículo se revisarán las evidencias que existen por el momento para considerar el cannabis en general, y el CBD en particular, como posibles ayudas para dejar de fumar.
El tabaco en cifras
De acuerdo con un informe de 2014 de la Organización Mundial de la Salud (OMS)5, el humo del tabaco contiene más de 7.000 sustancias químicas, de las cuales al menos 250 se sabe que son perjudiciales para la salud y por lo menos 69 de ellas se sabe que causan cáncer. Según este mismo informe, entre el espectro de enfermedades que puede causar fumar se encuentran los siguientes problemas médicos: dificultad para respirar, asma exacerbada, infecciones respiratorias, cáncer (de laringe, orofaringe, esófago, tráquea, bronquios, pulmón, leucemia mieloide aguda, estómago, páncreas, riñón, uretra, colon, cuello del útero y vejiga), enfermedad cardíaca coronaria, ataques al corazón, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, osteoporosis, ceguera, cataratas, periodontitis, aneurisma aórtica, enfermedad vascular periférica aterosclerótica, fracturas de cadera, infertilidad e impotencia.
Según otro estudio de la OMS, el tabaco sigue siendo la principal causa mundial de muerte prevenible, mata aproximadamente a unos 6 millones de personas cada año y causa pérdidas económicas valoradas en más de medio billón de dólares6. El último informe del Global Tobacco Surveillance System, que recoge datos de 22 países representando cerca del 60% de la población mundial, reflejaba que existen aproximadamente 1.300 millones de fumadores en esa proporción del mundo estudiada, de los cuales 205 millones habían hecho algún intento de dejar de fumar en los últimos 12 meses7. Según la American Cancer Society, sólo alrededor de entre el 4% y el 7% de las personas son capaces de dejar de fumar en cualquier intento dado con cualquier método no medicamentoso y alrededor del 25% de los fumadores que utilizan medicamentos puede permanecer sin fumar durante más de 6 meses. El consejo psicológico y otros tipos de apoyo emocional pueden aumentar las tasas de éxito más que los medicamentos por sí solos8.
¿Adicción a la nicotina o hábito tabáquico?
A pesar de que parece que la teoría aceptada sobre la adicción a las drogas es que se trata de una enfermedad crónica y recidivante del cerebro, caracterizada por el deseo compulsivo de buscar y usar drogas, produciéndose un deterioro en el control sobre su consumo a pesar de las consecuencias negativas que produce sobre el individuo y los que le rodean9, lo cierto es que esta visión de la adicción como una enfermedad cerebral cada día está más puesta en duda por numerosos expertos10. De hecho, al menos dos estudios han encontrado que el porcentaje de personas que se recuperan de su adicción a lo largo de la vida supera, en casi todos los casos el 80%11. De los resultados de estos estudios, también se encuentra que la adicción al tabaco es la que menos tasas de abandono tiene.
Una de estas razones puede ser lo interiorizado que está en nuestra sociedad el atribuir la adicción al tabaco a los efectos farmacológicos de la nicotina. Si atribuir la adicción a la sustancia utilizada es un problema para el entendimiento de la adicción a drogas en general, en el caso de la adicción al tabaco se vuelve paradigmático. El problema de la adicción a las drogas en general, y de la adicción al tabaco en particular, es, como se acaba de explicar, el atribuir el problema a una enfermedad del cerebro causada por un agente farmacológico, cuando en la base de todos los comportamientos adictivos lo que hay instaurado es un hábito. Un hábito que se establece, no tanto por los efectos de la sustancia en sí, como por los comportamientos que se realizan en torno a su búsqueda y consumo. Y los hábitos, por ser conductas, es lo que son difíciles de corregir. En el caso concreto de la nicotina, de hecho, en modelos animales es muy difícil entrenar a los mismos para hacerse adictos a la sustancia. Y las tasas de abandono del tabaco por medios farmacológicos (incluyendo parches, chicles o cualquier otro preparado farmacéutico basado en la nicotina), como hemos visto más arriba, son desoladoramente bajas12. Luego, de todas las razones por las que el tabaco es adictivo para tanta gente, el hecho de que lleve nicotina probablemente sea la más débil. Es precisamente el hecho de que sea un hábito, que generalmente se va instaurando durante mucho tiempo, prolongándose en la mayoría de los casos durante años, por lo que es tan difícil de corregir. Los seres humanos establecemos nuestros comportamientos cotidianos mediante hábitos y cuanto más instaurado esté un hábito, más difícil es de cambiar. Y tanto más aún en cuanto el hábito, como ocurre en el caso del tabaco, es tan versátil para un individuo que le sirve tanto cuando está en una conversación animada, como cuando está sumido en un estado depresivo, o esperando al autobús, y, en definitiva, generalizado a casi cada aspecto de su vida, excepto dormir. Esta versatilidad y generalización hace al hábito de fumar tan especial en el sentido de difícil de modificar.
Vaporizar cannabis como una alternativa a fumar tabaco
A medida que los usuarios de cannabis van siendo conscientes de los peligros para la salud que conlleva el fumar, algunos de ellos tratan de pasar de la vía fumada (donde se genera combustión) a la vaporizada (donde no). De hecho, como es sabido, los riesgos de fumar se derivan precisamente de la combustión de lo que se fuma, no de los productos contenidos en lo que se fuma. Aún así, si se consultan los estudios basados en encuestas sobre las vías preferidas de consumir cannabis, la inmensa mayoría (más del 90%) de los usuarios siguen utilizando la vía fumada, a pesar de que a la vez consideran la vaporización la vía más eficaz de reducción de daños13. Incluso en estados como California, que tiene fama de que sus ciudadanos rinden especial culto a la salud, la vía preferida para consumir cannabis en los dispensarios de marihuana medicinal es la vía fumada (utilizada por el 86,1% de los entrevistados), muy por encima de la vaporizada (utilizada por el 21,8%)14. Es posible que estos resultados estén en parte sesgados porque muchos de los entrevistados fueran previamente consumidores de tabaco que, luego, cuando empiezan a utilizar cannabis, lo hacen también fumándolo. También es sabido que muchos consumidores de cannabis fumado consiguen dejar de fumar no solo “porros” sino también tabaco cuando empiezan a vaporizar cannabis. En una carta reciente publicada en la revista Addiction, Hindocha y colaboradores muestran una serie de ejemplos según los cuales el “vapeo” de cannabis se acompaña de una reducción del consumo de tabaco. Según estos investigadores: “podría haber razones para ser optimistas sobre el potencial de vapear. Si el vapeo puede reducir la co-administración de cannabis y tabaco, el resultado podría ser una reducción del consumo/dependencia de tabaco entre los usuarios de cannabis y una reducción resultante en los daños asociados con el cannabis. En efecto, si en el futuro el vapeo de cannabis se convierte en una práctica común, la próxima generación de consumidores de cannabis podría no estar nunca expuesta previamente ni a la nicotina ni al tabaco”15.
El CBD en el tratamiento del hábito tabáquico
El CBD está de moda. Si en los años 90 las empresas de semillas competían para obtener la variedad que más THC produjera, ahora compiten por variedades más narcóticas, esto es, con alto contenido en CBD. No sabemos si la razón obedece a que los consumidores de cannabis se han cansado de tanto subidón (las concentraciones de THC en las marihuanas holandesas han venido bajando desde 2005 hasta la actualidad a razón de un 0,22% por año16), a las campañas de marketing de la industria atribuyendo los efectos medicinales del cannabis al CBD, a un simple reflejo del mercado en el que el consumidor lo que quiere es un producto variado que le provea de experiencias diferentes en función de lo que busca en cada momento concreto, a una mezcla de todo ello, o incluso a cualquier otra razón. Una de esas otras razones es también la moda de los aceites de CBD, la mayoría de los cuales, a pesar de que en las etiquetas no lo ponga, contienen también cantidades de THC susceptibles de hacer, por ejemplo, que un consumidor dé positivo en un test de saliva de tráfico. Aceites, por otra parte, cuya legalidad es más que dudosa por razones en las que no vamos a entrar aquí.
El CBD tiene una acción aún no del todo conocida sobre el sistema endocannabinoide. Tanto que, dependiendo dónde uno lea, encuentra mecanismos de acción diferentes en los que algunos artículos abordan mecanismos de acción que otros artículos no incluyen, y viceversa. Así que dejo al lector que sea él quién busque por sí mismo cuál es el mecanismo de acción del CBD. Una revisión reciente, citada más arriba17, sobre el posible papel del CBD como fármaco antiadictivo, tras revisar dicho mecanismo de acción, concluye que “el CDB se ha asociado con muchos circuitos neuronales implicados en la adquisición de la adicción y comportamientos posteriores de búsqueda de drogas, por lo que es un candidato farmacológico interesante para el tratamiento de los trastornos por uso de sustancias”.
Sólo hay un trabajo en el que se haya investigado el papel del CBD como tratamiento para la adicción a fumar tabaco. En un estudio clínico piloto (un estudio piloto es un estudio con un número pequeño de sujetos para probar una hipótesis de trabajo antes de pasar a una muestra mayor y por tanto más costosa económicamente), doble ciego (ni investigadores ni pacientes saben quién recibe qué tratamiento), aleatorizado (los pacientes son asignados al azar a un tipo de tratamiento), controlado con placebo (el fármaco activo se compara con un fármaco inactivo), se comparó la eficacia del CBD con un placebo en el tratamiento a la adicción al tabaco. Se reclutaron 24 fumadores consumidores de más de 10 cigarrillos diarios y se les proveyó de un inhalador para que hicieran uso de él cada vez que sintieran la necesidad de fumar. Para 12 (6 mujeres) de los participantes el inhalador contenía CBD y para los otros 12 (6 mujeres) de ellos un placebo. El tratamiento duró una semana. Durante esa semana se evaluaron cada día las puntuaciones de craving (deseo de consumo de tabaco) y de ansiedad, así como en una entrevista de seguimiento 21 días después del tratamiento. Después de la semana de tratamiento, el grupo CBD redujo su consumo de cigarrillos en un 40%, diferencia que fue significativa comparada con el grupo placebo, pero estas diferencias no se mantuvieron a los 21 días. Ambos grupos redujeron en la misma magnitud sus puntuaciones de craving y de ansiedad durante los 7 días que duró el tratamiento, pero, de nuevo, el día 21 volvieron a las condiciones iniciales. Los autores concluyen: “los datos preliminares presentados aquí sugieren que el CBD puede ser eficaz en la reducción del consumo de cigarrillos en los fumadores de tabaco, sin embargo, son necesarios estudios a mayor escala y con un seguimiento más prolongado para evaluar las implicaciones de estos hallazgos”18.
Los autores de este estudio ofrecen en su artículo una serie de explicaciones, basadas en los efectos del CBD sobre el Sistema Endocannabinoide, que podrían estar explicando los resultados encontrados. Entre ellas, la acción del CBD sobre los receptores CB1 (como agonista inverso débil) o sus propiedades como inhibidor de la enzima que degrada la anandamida (FAAH), que pueden ser acciones relacionadas con la disminución de las propiedades reforzadoras de la nicotina. También ofrecen especulaciones de orden psicológico, como la posible acción del CBD para reducir la atención hacia las “claves” contextuales que pueden estar implicadas en el mantenimiento del consumo de nicotina.
Sin embargo, quedan dudas por aclarar. Como ya se ha explicado, en este estudio el craving hacia el tabaco se vio reducido igualmente en el grupo CBD y en el grupo placebo, así como las puntuaciones en ansiedad. Estas puntuaciones se recogieron una vez al día, pero no tras la administración de cada inhalación ante el deseo de fumar un cigarrillo. Es posible que en términos generales el placebo sea capaz de reducir el deseo de consumo y la ansiedad, ya que en la evaluación de seguimiento, a los 21 días, cuando ya ningún grupo utilizaba el dispositivo, las puntuaciones se normalizaron. Quizás el CBD, al funcionar como ansiolítico19, pueda ser un tratamiento sustitutivo para ir dejando progresivamente el tabaco, debido a que la persona no se muestra tan ansiosa. En este estudio no se evaluó el eventual efecto ansiolítico tras las inhalaciones. En cualquier caso, este estudio piloto aporta más evidencias respecto a que la adicción al tabaco es más un hábito que un efecto farmacológico de la nicotina. Si la adicción al tabaco fuera una cuestión de adicción a la nicotina, después de una semana, donde ya ha desaparecido el deseo de consumo y donde se ha reducido considerablemente el número de cigarrillos y por tanto de nicotina, no tendrían por qué reaparecer los síntomas de abstinencia que indujeran a los sujetos a volver a fumar tabaco. Por último, como se ha visto en el epígrafe anterior, muchas personas dejan de fumar cuando empiezan a vaporizar. Es posible por tanto que el cannabis y/o el CBD inhalados por una vía diferente a la fumada pueda ser de utilidad para las personas que quieren dejar de fumar. Como concluyen Morgan y colaboradores, son necesarios más estudios al respecto. Lo que parece claro es que el fumar, más que una adicción a una droga (la nicotina), es un hábito, y como todo hábito, su interrupción produce ansiedad. En este sentido, sustituir el tabaco por el cannabis y/o CBD vaporizado puede ser una interesante medida sustitutiva que necesita de más evidencia antes de darla por confirmada.
1. Olière S, Joliette-Riopel A, Potvin S, Jutras-Aswad D. 2013. Modulation of the endocannabinoid system: vulnerability factor and new treatment target for stimulant addiction. Front Psychiatry. 4:109. doi: 10.3389/fpsyt.2013.00109.
2. Morales M, Bonci A. 2012. Getting to the core of addiction: Hooking CB2 receptor into drug abuse? Nat Med. 18(4):504-5. doi: 10.1038/nm.2722.
3. Por ejemplo: Reiman A 2009. Cannabis as a substitute for alcohol and other drugs. Harm Reduction Journal. 6:35. doi: 10.1186/1477-7517-6-35; Lucas P, Walsh Z, Crosby K, Callaway R, Belle-Isle L, Kay R, Capler R, Holtzman S. 2015. Substituting cannabis for prescription drugs, alcohol and other substances among medical cannabis patients: The impact of contextual factors. Drug Alcohol Rev. doi: 10.1111/dar.12323.
4. Prud'homme M, Cata R, Jutras-Aswad D. 2015. Cannabidiol as an intervention for addictive behaviors: A Systematic review of the evidence. Subst Abuse. 9:33-8. doi: 10.4137/SART.S25081.
5. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112833/1/9789241506939_eng.pdf
6. Informe OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85382/1/WHO_NMH_PND_13.2_spa.pdf?ua=1
7. http://gatsatlas.org/ - section_read
8. http://www.cancer.org/healthy/stayawayfromtobacco/guidetoquittingsmoking/guide-to-quitting-smoking-success-rates
9. https://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/understanding-drug-abuse-addiction
10. Una contundente crítica basada en evidencias al modelo de enfermedad en la adicción puede encontrarse aquí: https://www.researchgate.net/publication/282211489_Que_es_y_que_no_es_la_adiccion_Evidencia_cientifica_disponible; http://www.peele.net/lib/truth_1.html; y aquí otra crítica menos exhaustiva pero igual de contundente en lengua inglesa: http://www.peele.net/lib/truth_1.html
11. Lopez-Quintero, C., Hasin, D. S., de los Cobos, J. P., Pines, A., Wang, S., Grant, B. F., Blanco, C. 2011. Probability and predictors of remission from life-time nicotine, alcohol, cannabis or cocaine dependence: Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Addiction, 106(3), 657-669; doi: 10.1111/j.1360-0443.2010.03194.x; Heyman, G. M. 2013. Quitting drugs: quantitative and qualitative features. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 29-59. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-032511-143041.
12. Al lector interesado en este aspecto en concreto le remito al libro A critique of nicotine addiction, de los psicólogos Hanan Frenk y Reuven Dar: https://www.gwern.net/docs/nicotine/2002-frenkdar.pdf, o a cualquiera de los trabajos posteriores de los autores del mismo, algunos de los cuales se pueden encontrar fácilmente en Internet.
13. The High-Way Code—Cannabis. http://www.globaldrugsurvey.com/wp-content/uploads/2014/04/High-Way-Code_Cannabis1.pdf.
14. Reinarman C, Nunberg H, Lanthier F, Heddleston TJ. 2011. Who are medical marijuana patients? Population characteristics from nine California assessment clinics. Psychoactive Drugs. 43(2):128-35. https://goo.gl/2s6lxy.
15. Hindocha C, Freeman TP, Winstock AR, Lynskey MT. 2016. Vaping cannabis (marijuana) has the potential to reduce tobacco smoking in cannabis users. Addiction. 111(2):375. doi: 10.1111/add.13190.
16. Niesink RJ, Rigter S, Koeter MW, Brunt TM. Potency trends of Δ9-tetrahydrocannabinol, cannabidiol and cannabinol in cannabis in the Netherlands: 2005-15. 2015. Addiction. 110(12):1941-50. doi: 10.1111/add.13082.
17. Ver nota 4.
18. Morgan CJ, Das RK, Joye A, Curran HV, Kamboj SK. 2013. Cannabidiol reduces cigarette consumption in tobacco smokers: preliminary findings. Addict Behav. 38(9):2433-6. http://goo.gl/NPvsMm.
19. Martin-Santos R, Crippa JA, Batalla A, Bhattacharyya S, Atakan Z, Borgwardt S, Allen P, Seal M, Langohr K, Farré M, Zuardi AW, McGuire PK. 2012. Acute effects of a single, oral dose of d9-tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol (CBD) administration in healthy volunteers. Curr Pharm Des. 18(32):4966-79.
