Conoce a los expertos: Experiencia Estados Unidos

Esta serie de crónicas relata la experiencia personal de un médico que receta cannabis medicinal en su país. Cada artículo está narrado en primera persona y cuenta la experiencia subjetiva de cada experto.

El cannabis, una droga de la categoría 1 (como la heroína y el LSD), no puede ser prescrita por un médico ni dispensada por una farmacia (excepto a través de protocolos de investigación limitados aprobados por la FDA, la Agencia antidrogas de los Estados Unidos (DEA, por sus siglas en inglés, Drug Enforcement Administration) y el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA, por sus siglas en inglés, National Institutes on Drug Abuse). Sin embargo, en 33 de los 50 estados de EE.UU., un médico puede certificar que un paciente presenta una «enfermedad grave». Estas enfermedades son actualizadas por los programas de marihuana medicinal del gobierno estatal (MMJ, por sus siglas en inglés). Los pacientes utilizan la certificación de los médicos para obtener un permiso (tarjeta) de cannabis medicinal. Este proceso puede tardar semanas. El paciente y el médico deben estar registrados en el programa MMJ. El paciente debe residir en el mismo estado en el que el médico tiene su consulta.

En los EE.UU. hay 50 estados. Cada uno con diferentes leyes para MMJ. Once estados tienen programas de uso para adultos. Diecisiete estados no tienen programas legales de MMJ o de uso para adultos. Algunos estados tienen ambos. Las diferencias entre los estados y entre los programas de uso médico y los programas de uso para adultos incluyen formulaciones de cannabis y para la venta en un dispensario, impuestos (uso médico < para adultos), la cantidad que se puede comprar, y si los residentes de otro estado o los extranjeros pueden comprar cannabis.

Por ejemplo, en mi estado, Pensilvania (PA), donde asesoré al Secretario de Salud sobre el uso del cannabis para las adicciones a las drogas duras, no existen productos comestibles legales. Muchos estados han eliminado o restringido notablemente los productos comestibles de uso médico y para adultos. La flor seca es el producto medicinal más popular en PA. La hoja solo puede ser vaporizada. Si se fuma, la tarjeta médica puede ser anulada. PA, que comenzó su programa de MMJ en 2017, permite el uso de formas tópicas, transdérmicas, en supositorios y formulaciones orales, (tinturas, comprimidos, cápsulas, pastillas, etc.). Se pueden comprar concentrados (ceras, resinas vivas, destilados, shatter, salsas, etc.) y dispositivos de liberación de vapor aprobados por el estado. También los cartuchos de aceite con vaporizadores desechables o reutilizables. Los pacientes de MMJ pueden usar cualquier dispositivo de vaporización. Los pacientes pueden elaborar sus propios productos comestibles y consumirlos legalmente. Los cuidadores, tanto asalariados como voluntarios, se registran en un estado y pueden hacer compras para pacientes específicos. En algunos estados, los cuidadores pueden cultivar y hacer extracciones en nombre de determinados pacientes.

Los médicos en PA pueden ser incluidos en una lista del estado pero no anunciarse. Los médicos éticos no pueden recomendar un dispensario específico o un tipo específico, por ejemplo, "Green Crack" o "OG Kush", una marca, y no pueden ser propietarios de un centro productor de un dispensario. Los médicos pueden recomendar formulaciones (tintura, etc.), la dosis más alta y la composición de los cannabinoides. Y deben informar sobre las posibles reacciones adversas. Existen consultas individuales y en grupo de médicos que en su mayoría o en su totalidad tienen consultorios con certificación de MMJ.

PA fue el primer estado en aprobar el uso del cannabis para el autismo y el trastorno por consumo de opiáceos. Otras indicaciones comunes aprobadas por el estado incluyen convulsiones, enfermedades inflamatorias intestinales, cáncer, trastorno de estrés postraumático (TEPT), VIH/SIDA, glaucoma, esclerosis múltiple, otras patologías neurodegenerativas crónicas y espasticidad. Pensilvania aprobó los trastornos de ansiedad unos meses antes de la pandemia de COVID-19. ¡Las certificaciones, las ventas y los ingresos estatales aumentaron y volvieron a aumentar a partir de marzo de 2020! Varios estados, incluyendo PA, Nueva Jersey y Minnesota, requieren la presencia de un farmacéutico en el dispensario durante las horas laborales. Durante los confinamientos, los dispensarios, considerados servicios esenciales, sólo recibían pedidos para su recogida.

Los estados exigen que los médicos que certifican a pacientes con cannabis medicinal realicen antes un curso de formación, normalmente un curso de 4 horas sobre la medicina del Cannabis, el sistema endocannabinoide (ECS), las enfermedades graves para las cuales se aprueba, el mantenimiento de los registros y los temas legales. Estoy autorizado, a través de una universidad con una facultad de Farmacia, para impartir el curso de certificación para médicos y farmacéuticos en PA. El sitio web de nuestro programa estatal de "marihuana medicinal" para pacientes es https://www.health.pa.gov/topics/programs/Medical%20Marijuana/Pages/Patients.aspx

El gobierno de Pensilvania debe cobrar 50 dólares anuales por la tarjeta de cannabis medicinal, a menos que el paciente demuestre falta de recursos. Los pacientes suelen pagar a los médicos entre 150 y 200 dólares en efectivo por la certificación inicial y entre 100 y 175 dólares por las certificaciones anuales posteriores. No es necesario que el médico certificador haya estado dando previamente (o posteriormente) atención médica general del paciente, aunque la intención de nuestro estado es que los médicos hayan estado y estén implicados. El médico certificador «debe mantener un registro médico».

Los pacientes que quieren una certificación deben presentar pruebas que califican su patología, ¡a menos que sea obvio! El médico que me certificó, mi proveedor a largo plazo, identificó 3 visitas de posibles agentes de policía de incógnito. Buscaban certificaciones para patologías no aprobadas. O que no pudieran probar que estaban cualificados.

Mi mentor en California fue visitado 11 veces durante varios años. Insistió en realizar un examen rectal a los supuestos agentes «porque el estado exige un examen completo». Rechazaron el examen rectal, por lo tanto no hubo certificación, o se sometieron a un examen rectal. Después dijo que faltaba la llave del baño. Después de tener que correr a un baño debido al tipo de lubricante, los presuntos agentes nunca volvieron. Conozco a 3 médicos estadounidenses que perdieron sus licencias médicas después de certificar a supuestos agentes de incógnito que llevaban grabadoras.

La certificación es problemática para los pacientes con problemas de salud mental, y/o problemas de abuso de sustancias. La certificación se podría denegar, limitar en el tiempo, en la cantidad, en el tipo (tópico, CBD predominante). El dispensario es consciente de la restricción. En todos los estados, un paciente menor de 18 años debe tener un tutor registrado en el estado (cuidador).

Encontrar médicos que certifiquen a los pacientes es menos problemático una vez que un programa estatal ha estado en funcionamiento durante varios meses. Los pacientes rurales pueden tener dificultades para viajar. Todavía no hay reembolso o cobertura del seguro médico para el Cannabis, excepto para el EPIDIOLEX (CBD) de GW Pharma prescrito para los trastornos convulsivos pediátricos aprobado por la FDA.

Una minoría de pacientes obtiene una tarjeta de Cannabis Medicinal, hacen compras legales poco frecuentes y colocan la planta de cannabis o un producto manufacturado de apariencia similar en el contenedor legalmente comprado y etiquetado con el nombre del paciente. Económico pero ilegal.

Los sitios web estatales son difíciles de usar, especialmente sin licencia de conducir. Los dispensarios, los cuidadores, los pacientes y las organizaciones sociales generalmente ayudan a informar a los futuros pacientes de cannabis medicinal y/o a obtener la certificación. Ayudan a obtener un registro que el médico certificador y el estado requieren. Las políticas escolares sobre el uso y la administración a los estudiantes varían según el distrito escolar.

Cada estado tiene diferentes requisitos de etiquetado y advertencias en sus productos. ¡En algunos estados se necesita una lupa para leer la letra pequeña y la advertencia detallada! Los dispensarios tienen cajeros automáticos dentro o cerca de la propiedad.

Algunos estados del oeste tienen miles de productores/procesadores y/o dispensarios con licencia y precios más bajos. Otros estados, como PA, NY, NJ y Massachusetts, tienen menos dispensarios y requisitos de seguridad más caros. Todos los estados exigen que las compras de cannabis se dispensen en envases a prueba de niños, que estén etiquetados y que no parezcan caramelos. A petición de la policía, los clientes deben mostrar un recibo de compra válido, la tarjeta médica actual (si procede) y el contenedor original. ¡En PA, un conductor sospechoso de conducir bajo el efecto de sustancias con cualquier metabolito de THC en la orina, aunque sólo sea el metabolito 11-carboxi THC, inactivo psicoactivamente, es culpable de intoxicación!

Cada vez más estados conceden reciprocidad (incluida la reducción de impuestos si se trata de un adulto) a los titulares de tarjetas MMJ de otros estados. El cannabis nunca puede cruzar legalmente la frontera de un estado. De forma general, en los últimos años la policía y otros organismos gubernamentales se han centrado en las drogas duras, los contrabandistas de cannabis con un volumen comercial, los productores ilegales, y los traficantes, y no en los ciudadanos con cantidades pequeñas.

Qué contraste con hace unos años. Entonces, los niños a los que sus padres les daban cannabis medicinal, por ejemplo para la epilepsia, el autismo, el dolor provocado por el cáncer y el alivio de la espasticidad, eran secuestrados a la fuerza y traumatizados por los «Servicios de Protección Infantil». Padres afectuosos y respetables fueron procesados, encarcelados, multados, avergonzados y despojados de sus derechos paternales. En California, el primer estado médico (1995), los pacientes que llamaban a los médicos lo hacían desde otros teléfonos, distorsionaban sus voces, etc. cuando concertaban citas para la certificación. Varios estados permiten a los pacientes médicos, y en algunos pocos estados a los residentes adultos, cultivar de 4 a 6 plantas para uso personal. En otros estados, un hogar o un terreno utilizado para cultivar cannabis, o un vehículo utilizado para el transporte, y/o dinero en efectivo podría ser confiscado a la fuerza por el gobierno y vendido bajo las «leyes de confiscación de bienes». La intención criminal no tiene que ser probada y normalmente no hay cargos criminales. ¡Los bienes, no la persona, son considerados delictivos! Los bienes, una vez incautados, son casi imposibles de recuperar. Los organismos de seguridad quieren ingresos por estas ventas de bienes.

Un relato en primera persona:

Mi primera consulta médica consistió en una consulta médica y ginecológica en un hospital especializado en desintoxicación y rehabilitación para problemas de drogas y alcohol («dependencias químicas») de 206 camas. No ingresamos a nadie que únicamente sufriera un trastorno por uso de cannabis, ¡incluso si tenía un problema psiquiátrico y/o médico! Los pacientes que admitieron un consumo de marihuana a veces me comentaban que les ayudaba a minimizar los síntomas de abstinencia de los opiáceos, a aliviar el dolor o ambas cosas. No les creí en ese momento.

Hace unos 10 años, los pacientes me preguntaban sobre el cannabis para tratar sus problemas médicos. Les decía que me informaría al respecto. Yo vivía entonces en la Alta Galilea de Israel. Y mi interés se centraba en antídotos mejores para la guerra química. (La mayor parte de la familia de mi padre fue asesinada con gas en el Campo de exterminio de Treblinka en Polonia. Habiendo sido privado de abuelos, tías y tíos, soy una persona sensibilizada con el antisemitismo. Y me preocupan especialmente la guerra química y las armas biológicas). Basándome en la investigación farmacológica del cannabis y la toxicología de los agentes nerviosos de la guerra química (por ejemplo, el sarín y el VX), llegué a la conclusión (un «momento ajá» que cambia la vida) de que las propiedades farmacológicas y espirituales del cannabis encajaban perfectamente (como anillo al dedo) en los múltiples aspectos de las toxicidades de los agentes nerviosos de la guerra química. ¡El plan divino frente al veneno del hombre me motivó! Escribí a Raphi Mechoulam, el moderno pionero investigador de cannabis, expresando mis ideas específicas de cómo el cannabis y cannabinoides específicos podrían ser terapéuticos en este ámbito. Raphi me respondió. Estuvo de acuerdo conmigo y me ayudó a formarme y a guiarme. Al igual que muchos de sus colegas del Instituto de investigaciones sobre drogas de la Universidad Hebrea (el Centro Multidisciplinario de Investigación sobre Cannabinoides), junto con Yossi Sarne, Presidente emérito de Farmacología y Fisiología de la Universidad de Tel Aviv y Emmanuel Onaivi, mi mentor en Univ. Wm. de Paterson.

Con el tiempo, después de aprender más sobre el cannabis en Israel, y luego en California, pude diseñar y probar algunas de mis ideas sobre mezclas legales de cannabinoides y terpenos en estudios de toxicología en ratas. Soy el primero en el mundo en encontrar una manera de hacer (o más exactamente imitar) un cannabis completamente legal basado en la formulación de lo que contiene el cannabis psicoactivo a partir de sus principales componentes medicinales (cannabinoides y 5-7 terpenos). Mi patente incluye las proporciones de cannabinoides y terpenos que se encuentran y no se encuentran en la naturaleza. Los materiales y métodos incluyen la combinación de dronabinol o nabilona como agonista sintético legal de THC o CB1 con extractos de cáñamo que contienen (o «hasta un 99% contaminados con») otros cannabinoides (principalmente CBD) + terpenos naturales y/o sintéticos. Estos métodos son útiles para estudiar los efectos del entorno. Presenté las investigaciones y métodos preliminares a la Sociedad Internacional de Investigación de Cannabinoides en 2015, y después a los Sistemas de contramedidas médicas del ejército de los Estados Unidos. Y se me otorgó la patente # 238946 en Israel. Pendiente en otros lugares US201503138A1. El título es «Cannabinoides y terpenos para la prevención y el tratamiento de la toxicidad de los organofosforados».

En el desarrollo de nuevos medicamentos, los estudios con ratas suelen preceder a los estudios con humanos. Aprendí del uso de MMJ en personas, descrito a continuación, cómo diseñar y realizar estudios con cannabinoides y terpenos en ratas aprobados por el Comité de ética institucional.

Mi primer paciente fue un abogado de mediana edad con un reciente diagnóstico de esclerosis múltiple (EM). Trabajé estrechamente con él para optimizar su experiencia terapéutica con el cannabis. Siguiendo mi sugerencia, probó diferentes mezclas de quimiotipos estimulantes y relajantes para minimizar los efectos secundarios psicoactivos y maximizar los beneficios a la vez que minimizaba el uso y los costes. Justo antes de la primera vez que lo vi medicarse (fumar), describió 2 tipos de dolor. Un tipo de dolor desapareció a los 12 segundos de exhalar la primera calada, el otro tipo de dolor cambió de naturaleza y pasó a ser menos molesto. Le observé teniendo los mismos resultados varias veces y traté de correlacionar la composición analizada de su medicina con el grado de alivio del dolor, euforia, memoria, sequedad de boca, irritabilidad en los pulmones, cambios en la respiración, relajación muscular, estimulación, efectos en la vacilación urinaria, etc. Con su cooperación, identifiqué las propiedades que le ayudaban y que ayudarían a mi investigación más tarde.

Sugerí añadir CBD para obtener una relación 1:1 con THC, basado en los datos con SATIVEX (nabiximoles). Con el tiempo, solo usó una cepa CBD-dominante. Perdió más de 8 kg con el CBD. (Otras personas, incluidas las que padecen obesidad, también han experimentado una pérdida de peso inducida por el CBD y un aumento de peso inducido por el THC. Sospecho que existe una base genética para esto, ya que muchos consumidores de cannabis no aumentan de peso con el MMJ, a menos que el aumento de peso sea una razón para su uso). Revisamos las opciones disponibles de perfiles de cannabinoides y terpenos de sus preparados de cannabis permitidos. Su EM entró en una remisión prolongada. Muchos pacientes posteriores, así como la literatura histórica de más de 100 años de antigüedad, describieron cómo las sensaciones de dolor parecían desvanecerse o atenuarse tras el uso de cannabis (humo, vapor o tinturas).

Mi último paciente de cannabis en Israel había sido mi monitor favorito en un campamento de verano décadas atrás. Padecía de cáncer renal refractario metastásico en pulmones, 13 años después de la extirpación del riñón y la quimioterapia. Recomendé el uso de un vaporizador con un quimiotipo CBD-predominante ("Avidekel"), probablemente el mismo quimiotipo que "Charlotte's Web", con la esperanza de que esto pudiera aliviar la falta de aire, la ansiedad y reducir los tumores. No existía ninguna bibliografía médica específica a favor ni en contra. Su oncólogo estuvo de acuerdo en que estaba calificado para el uso de cannabis medicinal y que valía la pena probar el CBD. El hospital suministró un vaporizador Volcano. Se me rompió el corazón cuando murió en 2017, unos 15 meses después de que empezara el uso del CBD vaporizado.

En 2013, conocí a mis futuros mentores estadounidenses en la reunión anual de la Sociedad Internacional de Investigación de Cannabinoides (ICRS, por sus siglas en inglés, International Cannabinoid Research Society) en Columbia Británica, Canadá. Poco después, fui al sur de California para un programa de becas de formación clínica en cannabis. Y empecé a visitar a todo tipo de pacientes, incluyendo niños, actores de cine, dueños de viñedos, empleados del gobierno estatal, atletas lesionados, multimillonarios, cultivadores de cannabis y gente común. Las principales molestias oscilaban entre convulsiones, (bastante babeo no verbal, convulsiones, niños con daño cerebral en sillas de ruedas, con padres adorables), cánceres localizados y metastásicos, EM, dolor e hinchazón por artritis reumatoide y osteoartritis, dolor por lesiones, fibromialgia, lupus, Parkinson y otras enfermedades neurodegenerativas y neuropáticas, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, insomnio, etc. California tenía un programa de cannabis medicinal desde 1995. Existía una cláusula que permitía a un médico recomendar o certificar cualquier enfermedad en la que el beneficio/riesgo percibido se evaluaba clínicamente como favorable. No tratamos el cáncer con cannabis; sólo los síntomas como el dolor, la pérdida de peso y de apetito, las náuseas, el insomnio, la depresión, la ansiedad, el TEPT, etc. Observamos mejoras en el cáncer primario como la disminución en la puntuación de Gleason en el cáncer de próstata y la reducción del glioblastoma en la resonancia magnética. Se informaba al paciente de que esto no era una sorpresa, ya se había visto antes. El objetivo era el cuidado paliativo. Mi mentor distinguió entre el uso enfocado del cannabis (intención específica, síntoma, resultado deseado, por ejemplo, relajación, alivio del dolor) y el uso no enfocado (por ejemplo, drogarse y salir a dar una vuelta).

El principal programa de tratamiento fue la dosificación precisa de tinturas sublinguales en proporciones definidas de CBD:THC extraídas con CO2, optimizadas tanto para la enfermedad que se estaba tratando, la experiencia previa con la marihuana, otros problemas médicos, drogas anteriores/actuales como el deseo de o contra las propiedades psicoactivas del THC. A veces se recomendaba más de un tipo. Normalmente, proporciones para el día, la noche o para dormir. Rápidamente fui muy hábil en la predicción del THC óptimo: Proporciones de CBD, qué probar si esto no funciona correctamente, la dosis correcta (fácil: siempre empezar poco a poco con 1 spray = 3 mg una vez al día en pacientes naïve para cannabis), respuestas terapéuticas y adversas. Inicialmente, se ignoraron los componentes terpénicos; la dosis y las proporciones de los cannabinoides cambiaron, si era necesario. El seguimiento fue telefónico o por correo electrónico a los 5-14 días.

Un niño de seis años sin comunicación verbal comenzó a tener un comportamiento pre-convulsivo ("aura") en la oficina. Mi mentor le roció 9 mg de una proporción de 1:16.75 de THC: CBD en la boca. Alguna parte se expulsaba por la boca. En unos 90-120 segundos, su madre le administró VALIUM por vía rectal (diazepam). La madre dijo que el inicio del aura hasta las convulsiones se vio posiblemente frenado por el cannabis y la respuesta al diazepam fue más rápida y mejor de lo habitual. Para algunas enfermedades, incluidas las quemaduras de sol y los dolores osteoartríticos, así como algunos tipos de dolores postraumáticos y de miembros fantasmas, se recomendaron los preparados tópicos basados en la proporción.

La formación posterior de la Academia Americana de Medicina Cannabinoide (AACM) y de la Sociedad de Médicos del Cannabis confirmó lo que observé para el dolor: esperar y planificar una reducción del 25-50% en el uso de opiáceos en las primeras 4-6 semanas. Tenían más interés en los terpenos. Me convertí en el primer diplomado de la AACM de Pensilvania.

Una de mis experiencias más memorables en relación con MMJ:

Mi primer encuentro clínico después de recibir mi diploma de la AACM como experto en medicina cannabinoide fue el de un ingeniero jubilado de 70 años con un historial de 10 años de LLC, un cáncer hematológico. Era naïve para cannabis e inmunocomprometido. Se necesitaron opiáceos de dosis baja 3-4 veces al día para el dolor debido a la hinchazón en el interior y por fuera de la cara causada por una infección por un MRSA resistente a antibióticos y por Pseudomonas. Redacté una nota a modo de prescripción de una fórmula con preparaciones tanto sistémicas para el día y para la noche como tópicas, que detallaba los cannabinoides, terpenos y proporciones para que los llevara a un dispensario médico después de recibir su tarjeta. ¡Para que se ajustara al máximo a los productos analizados disponibles! ¡Sufriendo y desesperado por notar alivio/miedo a necesitar opiáceos más fuertes, pagó a otro titular de la tarjeta para que le consiguiera las medicinas! Se deshizo completamente de los opiáceos después de dos semanas cuando la hinchazón de su cara disminuyó. Únicamente necesitó analgésicos no opioides. La infección también mejoró y finalmente se curó; algunos cannabinoides tienen propiedades antibacterianas. Le dije que esto podía suceder; de ahí las frecuentes altas dosis tópicas con linalool extra para la penetración en las zonas infectadas. Sigue vivo, más de 18 años después del diagnóstico de LLC, que yo atribuyo a la voluntad de Dios, IMBRUVICA (ibrutinib), y a su brillantez, que incluye estar totalmente comprometido con la investigación de las medicinas alopáticas y naturistas y su fe en Dios.

Una mujer de mediana edad que conocí en una conferencia de MMJ fue dependiente a opiáceos después de una caída de 11 metros. Una galleta casera de infusión de cannabis fue su primer uso de cannabis y alivió su dolor por primera vez en años. Usó el cannabis para librarse completamente de los opiáceos. Abrió un dispensario de uso medicinal y para adultos en Colorado. La respeté como sanadora con cannabis sin formación médica y la ayudé a comprender los complejos problemas médicos de sus clientes. Para las personas que presentaban dolor que no querían colocarse, recomendaba dosis bajas comestibles 45 minutos antes de dormir, de manera que la aparición y la compensación de la psicoactividad del THC se produjera, con suerte, totalmente mientras están durmiendo plácidamente.

En un estudio observacional, he comparado el CBD tópico con los esteroides tópicos y el THC tópico para la dermatitis alérgica. Pensé que el CBD era lo mejor y los esteroides eran superiores al THC. Me administré CBD en los ojos, para la conjuntivitis alérgica, en el ICRS, un médico, un doctor y un farmacéutico fueron testigos.

Para terminar, desde que obtuve mi título de doctor en 1984, nunca he visto una medicación más interesante y comparativamente segura que el cannabis, que tiene tantos usos médicos y ayuda a tantas personas con tantos síntomas. Además, rara vez un fármaco, y mucho menos una planta, posee propiedades biológicas y espirituales, y lleva a revelar un sistema fisiológico importante como el del cannabis con el sistema endocannabinoide.

Preveo que un componente de cannabis o un extracto de planta entera reducirán la mortalidad y la morbilidad de COVID-19. El cannabis y sus componentes deben ser estudiados para reducir el trastorno trombótico, el accidente cerebral, la inflamación pulmonar, la lesión renal, la inflamación sistémica pediátrica, la supervivencia, el tiempo en ventilación y minimizar el TEPT.