Konopí a schizofrenie: rizikový faktor nebo terapeutická alternativa?

Schizofrenie je chronické duševní onemocnění, které postihuje přibližně 1 % populace. Začátek je obvykle v dospívání a její zneschopňující potenciál přetrvává a zvyšuje se po celý život pacienta. V důsledku toho je průměrná délka života pacientů se schizofrenií přibližně o deset let kratší než u běžné populace. Vzhledem k souvisejícím deficitům a chronické povaze onemocnění je schizofrenie pátým nejnákladnějším onemocněním pro společnost. Tyto vysoké sociální náklady jsou způsobeny především jejím časným nástupem, četností hospitalizací, potřebou psychosociální podpory a ztrátou produktivity.

U schizofrenie lze rozlišit tři skupiny příznaků: pozitivní psychotické příznaky (halucinace, delirium, zmatené myšlení), negativní příznaky (anhedonie, alogie, sociální stažení nebo nespolečenskost) a kognitivní příznaky (potíže s pozorností, pamětí a exekutivními funkcemi). Průběh schizofrenie je charakterizován střídáním psychotických relapsů nebo exacerbací a obdobími částečné remise, kdy převažují negativní a kognitivní příznaky.

Etiologie schizofrenie je multifaktoriální a existují důkazy, které naznačují, že na jejím vzniku se mohou podílet jak genetické faktory, tak faktory prostředí. Z těchto faktorů prostředí řada epidemiologických studií naznačuje, že rizikovým faktorem pro rozvoj schizofrenie je užívání konopí.

Rizikový faktor?

Souvislost mezi užíváním konopí a psychózou je známa již více než sto let. Existují rozsáhlé důkazy o tom, že užívání konopí může vyvolat řadu přechodných psychotických příznaků, jako jsou delirantní nebo paranoidní představy, sluchové a zrakové halucinace, komplexy pronásledování atd. a všechny tyto příznaky jsou podobné příznakům pozorovaným u schizofrenie. Někteří autoři se domnívají, že tato akutní přechodná psychóza vyvolaná konopím by mohla být předchůdcem samotné schizofrenie nebo tzv. prodromálních příznaků, které předcházejí nástupu onemocnění.

Nicméně se zdá být zřejmé, že mezi užíváním konopí a vznikem schizofrenie neexistuje přímá příčinná souvislost, vzhledem k tomu, že prevalence této poruchy je podobná ve velmi odlišných regionech a kulturách s různou mírou a strukturou užívání konopí. Navíc navzdory výraznému nárůstu užívání konopí v posledních desetiletích se prevalence a incidence schizofrenie nijak zásadně nemění. A konečně, pouze u malé části uživatelů konopí se schizofrenie dále rozvíjí. Tento vztah by se dal vyjádřit i obráceně: většina pacientů se schizofrenií konopí nikdy neužívala.

Na druhou stranu existuje množství důkazů, které poukazují na existenci souvislosti mezi rozsáhlou konzumací konopí a větším rizikem onemocnění schizofrenií u některých jedinců. Několik epidemiologických studií ukázalo, že uživatelé konopí jsou 1,4krát více ohroženi rozvojem schizofrenie než neuživatelé. U osob, které často konzumují velké množství konopí, se toto riziko dále zvyšuje, a to až 2,1krát. Obecným závěrem metaanalýz těchto studií je, že souvislost mezi užíváním konopí a schizofrenií je mírná až střední.

Tento vztah může být také zprostředkován souběžnou existencí dalších faktorů náchylnosti k rozvoji této poruchy, jako je užívání jiných návykových látek, nízká socioekonomická úroveň nebo rodinná anamnéza schizofrenie. V této souvislosti se předpokládá, že u osob s určitou genetickou zranitelností vůči rozvoji schizofrenie může užívání konopí podstatně zvýšit riziko, urychlit nástup a vést k horšímu průběhu poruchy se závažnější symptomatologií a horší odpovědí na farmakologickou léčbu. Mnohé studie také naznačují, že první psychotická epizoda může být užíváním konopí urychlena o několik let. V závislosti na zkoumané populaci bylo zjištěno, že tento náskok se pohybuje v rozmezí 3 až 7 let. Tento předstih ve věku první psychotické léčby potvrdila i studie na španělské populaci, která pozorovala souvislost s frekvencí užívání konopí. Kromě toho bylo zjištěno, že nástup schizofrenie je u mužů užívajících konopí dřívější než u žen. Někteří autoři se domnívají, že tento rozdíl může být způsoben dřívějším užíváním konopí u mužů.

Jedním ze závěrů, které lze vyvodit z epidemiologických studií, je, že časná konzumace konopí v období dospívání zvyšuje riziko výskytu schizofrenie a/nebo psychotických příznaků v dospělosti. Dospívající uživatelé konopí, u nichž se vyvine schizofrenie, mohou mít také horší prognózu s časnějším nástupem poruchy, větší psychopatologií, nárůstem počtu relapsů a větší pravděpodobností selhání antipsychotické léčby. Kanabinoidní receptory i samotné endokanabinoidy se objevují v raných fázích vývoje mozku a zřejmě se podílejí na procesech synaptogeneze v neuronálních sítích během tohoto vývoje mozku. Ukázalo se, že endokanabinoidní systém hraje významnou roli v nervovém vývoji, a to především prostřednictvím své role v modulaci uvolňování neurotransmiteru glutamátu. Prostřednictvím aktivace kanabinoidních receptorů CB1 by konopí mohlo zasahovat do těchto normálních fyziologických procesů a způsobovat změny v uvolňování glutamátu, které by vyvolaly mírné neurotoxické účinky a následné strukturální defekty. Dozrávání prefrontální kůry je jedním z nejdůležitějších procesů dospívání a je možné, že užívání konopí v tomto kritickém období vývoje ovlivňuje zejména procesy konsolidace určitých neuroobvodů v této oblasti mozku. Tento proces abnormálního dozrávání vyvolaný užíváním konopí v dospívání by mohl být příčinou vyššího rizika vzniku schizofrenie v dospělosti, zejména u osob s větší genetickou predispozicí k této poruše.

Ať už hraje užívání konopí při vzniku schizofrenie jakoukoli roli, zdá se být jasné, že pokračující užívání konopí po stanovení diagnózy schizofrenie je spojeno s větším výskytem a závažností pozitivních příznaků a horším celkovým fungováním. Naopak ukončení užívání zlepšuje depresivní příznaky a úroveň úzkosti, snižuje psychotické příznaky a obecně vede k lepšímu psychosociálnímu fungování pacienta. Je proto důležité zdůraznit myšlenku, že zanechání užívání konopí může být užitečné ve prospěch léčby a vývoje pacientů se schizofrenií. Přitom v některých případech může užívání konopí skutečně představovat formu samoléčby, jejímž cílem je zmírnit příznaky nemoci nebo nežádoucí vedlejší účinky farmakologické léčby.

Mohly by být některé složky konopí terapeutickou alternativou pro léčbu schizofrenie?

V současné době je farmakologická léčba schizofrenie založena na užívání antipsychotik. Ta jsou velmi účinná při zmírňování pozitivních příznaků schizofrenie, ale jejich účinnost je velmi omezená, pokud jde o kontrolu negativních a kognitivních příznaků. Navíc mají obvykle závažné nežádoucí účinky (extrapyramidové nebo parkinsonské příznaky, zvýšení hmotnosti, metabolický syndrom atd.) a u 20 % pacientů nedochází po jejich podávání k žádnému zlepšení. V důsledku toho se v posledních letech věnuje stále větší pozornost endogennímu kanabinoidnímu systému jako možnému novému terapeutickému cíli pro léčbu schizofrenie. Důvodem je v podstatě jeho homeostatická role, kterou hraje v neurotransmisi v mozku a v zánětlivých procesech. U pacientů se schizofrenií byly navíc zjištěny různé změny endogenního kanabinoidního systému. Někteří autoři proto navrhují, že by mohlo být terapeuticky užitečné modulovat hladiny endokanabinoidů pomocí fytokanabinoidů kanabidiolu. V současné době probíhá řada klinických studií, jejichž cílem je posoudit antipsychotické vlastnosti kanabidiolu u pacientů se schizofrenií. Bohužel bylo dosud publikováno jen málo údajů o těchto studiích antipsychotických účinků kanabidiolu. Existují však první důkazy, které naznačují, že kanabidiol by mohl zlepšit příznaky a mít méně nežádoucích účinků než antipsychotika, která se v současné době k léčbě schizofrenie používají.

První případ, kdy léčba kanabidiolem (až 1500 mg/den) zlepšila příznaky pacienta se schizofrenií rezistentního na léčbu antipsychotiky, byl publikován v roce 1995. Od té doby bylo zahájeno několik klinických studií, jejichž cílem bylo posoudit účinnost kanabidiolu u pacientů se schizofrenií. Jedna z prvních publikovaných studií srovnávala účinnost kanabidiolu s účinností antipsychotika amisulpridu po dobu 4 týdnů. Obě sloučeniny přinesly významné klinické zlepšení při srovnatelné antipsychotické účinnosti. Kanabidiol měl méně nežádoucích účinků než amisulprid (nezvyšoval hladinu prolaktinu, nezpůsoboval přírůstek hmotnosti ani extrapyramidové příznaky). Nyní probíhají nejméně dvě další klinické studie. Jedna srovnává účinek kanabidiolu s placebem a druhá srovnává kanabidiol s placebem jako koadjuvant u pacientů léčených antipsychotikem risperidonem. Souhrnně lze říci, že údaje o antipsychotických účincích kanabidiolu, které jsou v současné době k dispozici, jsou zatím omezené, i když dosavadní výsledky jsou slibné.

A přestože je důležité vyhnout se takovému společenskému poplachu, který má tendenci považovat užívání konopí za výhradně zodpovědné za vyvolání schizofrenie, neměli bychom ignorovat vliv, který může mít u zranitelné populace. Užívání konopí je třeba brát v úvahu, a to se zvláštní opatrností u zranitelných osob a dospívajících. Je nutná preventivní osvěta, která se pokusí co nejvíce oddálit začátek užívání konopí, aby se minimalizovalo riziko, že přispěje ke vzniku závažných onemocnění v dospělosti.

References:

1. Erdozain A.M.; Muguruza C.; Meana J.J.; Callado L.F. ¿Es realmente el consumo de cannabis un factor de riesgo para la esquizofrenia? Norte de Salud Mental 34:23-33 (2009).

2. Leweke F.M.; Mueller J.K.; Lange B.; Rohleder C. Therapeutic Potential of Cannabinoids in Psychosis. Biological Psychiatry 79:604-12 (2016).

3. Manseau M.W.; Goff D.C. Cannabinoids and Schizophrenia: Risks and therapeutic potential. Neurotherapeutics 12:816-24 (2015).

4. Urigüen L.; García Bueno B.; Leza J.C.; Callado L.F. Cannabinoides y trastornos mentales. En: "Efectos terapéuticos de los cannabinoides". Instituto Universitario de Investigación en Neuroquímica. Universidad Complutense de Madrid, pp 139-153 (2017).

5. Zuardi A.W.; Morais S.L.; Guimaraes F.S.; Mechoulam R. Antipsychotic effect of cannabidiol. Journal of Clinical Psychiatry 56:485-86 (1995).