Fibromyalgie

Fibromyalgie je chronické onemocnění, jehož etiologie a příčina nejsou známy. Kromě jiných příznaků je charakterizována chronickou rozsáhlou muskuloskeletální bolestí s nízkým prahem bolesti. Jak už to u pacientů trpících chronickou bolestí bývá, často se vyskytuje hyperalgezie (větší než předpokládaná citlivost na bolest pro daný podnět) a alodynie (kdy se normálně nebolestivé podněty, jako je například tření oblečení, jeví jako bolestivé).

Chronická bolest bývá doprovázena dalšími příznaky, v zásadě úzkostí a depresí, únavou a různými typy nespavosti. Může se však vyskytnout také parestezie (píchání v kloubech), ztuhlost kloubů, bolesti hlavy, pocit otoků rukou a problémy se soustředěním a pamětí. Přirozený průběh fibromyalgie je chronický, přičemž intenzita příznaků v průběhu času kolísá. Některé fáze jsou snášeny lépe, bolesti jsou menší a ostatní příznaky se do určité míry zlepšují. Tyto výkyvy někdy závisí na ročním období. V mnoha případech mají velmi výrazný vliv také emoční faktory, rodinná situace, socioekonomická úroveň atd. Diagnóza fibromyalgie je klinická. Neexistuje žádný objektivní test na toto onemocnění a neexistují ani žádná rozhodující analytická, zobrazovací nebo anatomo-patologická vyšetření.

Nedávný průzkum provedený v několika evropských zemích odhaduje, že chronickou muskuloskeletální bolestí v různých lokalizacích trpí 10-15 % celkové populace. Většina pacientů udává bolest při palpaci v různých částech těla. Pokud pacient trpí rozsáhlou bolestí po dobu nejméně tří měsíců a mírný tlak při fyzikálním vyšetření vyvolá bolest ve více než 11 z 18 dříve definovaných bodů a navíc se u něj objeví poruchy spánku, únava a kognitivní změny, panuje shoda, že splňuje kritéria fibromyalgie. Jedná se o 2,4 % španělské populace s jasnou převahou žen (4,2 % oproti 0,2 % u mužů) a vrcholem prevalence mezi 40. a 49. rokem. (Estudio Episer 2016)

Bolest

Nejzřetelnějším příznakem fibromyalgie je rozsáhlá muskuloskeletální bolest. Bolest se obvykle vyskytuje v několika oblastech po celém těle. Může však začínat v jedné oblasti, například v krku a ramenou, a po čase se objevit v dalších oblastech.

Bolest způsobená fibromyalgií byla popsána mnoha způsoby, například jako pocit pálení doprovázený ztuhlostí nebo silná a trvalá bolest. Někdy se objevují charakteristiky neuropatické bolesti. Bolest se často mění v závislosti na denní době, míře aktivity, počasí, spánkovém režimu a zvládání stresu. Mnoho lidí s fibromyalgií uvádí, že vždy pociťují nějakou bolest, i když přerušovanou. Mnoho pacientů uvádí silné bolesti, které jim prakticky znemožňují vykonávat jakoukoli činnost.

Citlivé oblasti nebo body spojené s fibromyalgií mají podobné umístění jako u jiných forem bolesti svalů a kostí, jako je epikondylitida nebo tenisový loket.

Citlivé body, které nejčastěji způsobují bolest při fibromyalgii, jsou tzv. spoušťové body. Bolest však může vyvolávat i mnoho dalších míst ve svalech a měkkých tkáních, jako jsou šlachy, fascie a svaly, ačkoli pacienti často bolest v těchto bodech nehlásí, dokud je řádně nevyšetří zdravotník.

Únava a poruchy spánku

Většina lidí s fibromyalgií trpí určitým stupněm únavy. Ta může být logicky důsledkem nedostatečného regeneračního spánku; člověk, který nemá dostatek nepřetržitého odpočinku, pravděpodobně nebude mít normální fyzickou aktivitu. Únava je někdy mnohem závažnějším problémem než samotná bolest. Časté jsou také poruchy spánku, které mají u jednotlivých osob různý charakter. Někteří pacienti mají problémy s usínáním, tj. nespavost ve spánku. Jiní trpí špatnou kvalitou spánku a v noci se často budí. Tomu se říká nespavost uprostřed noci (MOTN). Existují také pacienti, kteří se budí dříve, než je určeno, a nemohou znovu usnout (ranní probouzení). Únava může být různá, od snížené odolnosti vůči námaze při určitých činnostech až po vyčerpání a neschopnost vykonávat určité úkoly, včetně každodenních. Může se také lišit podle denní doby.

Výzkum ukázal, že přerušení hluboké (neboli delta) fáze spánku ovlivňuje některé funkce, které jsou velmi důležité pro funkční rovnováhu lidského těla, jako je produkce hormonů potřebných k obnově svalové tkáně a hladina účinných látek, které řídí způsob, jakým člověk vnímá bolest. Je zřejmé, že problémy se spánkem mohou příznaky fibromyalgie zhoršovat a jsou také jedním z jejích hlavních příznaků. Proto je nutné začít zaměřit terapeutickou reakci na zlepšení této situace, aby se zlepšila kvalita života pacienta. Únava, kterou trpí jedinci s fibromyalgií, může souviset s chronickým únavovým syndromem a mnoho pacientů s fibromyalgií také splňuje kritéria pro tuto diagnózu. Další příznaky se shodují se somatickými poruchami a syndromem mnohočetné chemické citlivosti. Tyto patologie jsou skutečně často diagnostikovány společně: FIBROMYALGIE + CHRONICKÝ ÚNAVOVÝ SYNDROM + MNOHONÁSOBNÁ CHEMICKÁ SENSITIVITA. Jejich léčba může být skutečnou výzvou jak pro pacienta, tak pro lékaře, kteří se na kombinované terapii podílejí.

Kognitivní poruchy

Výkyvy nálady jsou častým příznakem fibromyalgie. Stejně jako u každého chronického onemocnění se však pacienti mohou cítit depresivně, když musí snášet bolest, a jejich nálada může být ovlivněna, pokud nejsou příznaky řádně kontrolovány.

Pacienti s fibromyalgií mohou mít potíže se soustředěním nebo s prováděním jednoduchých duševních úkolů. Tyto obtíže přicházejí a odcházejí, v mnoha případech v závislosti na náladě, míře odpočinku a intenzitě bolesti. Úzkost a deprese mohou v různých fázích onemocnění vést také ke kognitivním problémům v závislosti na stabilitě během jeho vývoje. Výskyt těchto problémů v kognitivní oblasti se značně liší a v závislosti na věku pacienta může být obtížné je objektivně posoudit.

Další příznaky

U pacientů trpících fibromyalgií se běžně vyskytují bolesti hlavy, zejména v důsledku tenze a migrény. Fibromyalgie je také spojena s bolestí svalů čelistí a temporomandibulárního kloubu (TMJ). To však závisí na mnoha faktorech, například na anatomii čelistí a stavbě zubů. Častý je také bruxismus (nadměrné skřípání zuby nebo zatínání čelistí a posunování nebo tření zubů dozadu a dopředu).

Velmi častými příznaky jsou také bolesti žaludku v nadbřišku, otoky břicha a zácpa střídaná průjmem (což může být zahrnuto do syndromu dráždivého tračníku). Podrážděnost močového měchýře a křeče mohou způsobit, že pacient častěji močí nebo cítí naléhavou potřebu močit. Pacienti mohou také pociťovat akutní pánevní bolesti. Mezi problémy, které mohou souviset s fibromyalgií, patří závratě nebo pocit nestability, syndrom neklidných nohou, endometrióza, píchání a necitlivost rukou a nohou.

Fibromyalgie se běžně léčí antidepresivy (např. amitriptylinem, duloxetinem a fluoxetinem); antiepileptiky (pregabalinem) a léky proti bolesti (paracetamolem nebo opiáty v závislosti na intenzitě bolesti). Kortikoidy se u tohoto stavu neukázaly jako příliš účinné. Často se předepisují NSAID neboli nesteroidní protizánětlivé léky, jako je ibuprofen, naproxen, diklofenak sodný atd.

Tyto léky mohou být účinné při tlumení bolesti, ale ostatní příznaky budou pravděpodobně vyžadovat benzodiazepiny k navození spánku a snížení úzkosti. Jinými slovy, mnoho různých léků musí působit současně. Je také důležité si uvědomit, že tyto léky mohou mít krátkodobé a střednědobé nežádoucí účinky. Mezi nejdůležitější patří možné přetížení jater u léků, jako jsou NSAID; žaludeční problémy, zadržování tekutin a zvýšení krevního tlaku u kortikoidů a NSAID; hypotenze u opiátů, stejně jako zácpa, nevolnost a možnost vzniku závislosti, tolerance atd.

Kanabinoidy nejsou neškodné. Jak jsme zmínili v předchozím článku, mají vedlejší účinky, které je třeba mít na paměti, pokud mají být správně užívány.

Kanabinoidy a fibromyalgie

Příznaky, kterými trpí pacienti s fibromyalgií, lze léčit pomocí kanabinoidů. Různé příznaky onemocnění lze léčit látkami ze stejné chemické skupiny. Kanabinoidy jsou klasicky indikovány k léčbě bolesti, přičemž THC a CBD se v zásadě používají v poměru 1/1,

jak potvrzuje většina studií. Pokud pacient již užívá opiáty, je důležité začít s nízkými dávkami a snížit příjem opiátů, jakmile začnou kanabinoidy znatelně účinkovat. Kanabinoidy a opiáty mohou způsobit hypotenzi, a proto je nutné kontrolovat krevní tlak.

Je také důležité sledovat případnou zácpu způsobenou kanabinoidy. Nicméně opiáty jsou mnohem více svíravé než kanabinoidy. V obou případech má CBD větší účinek než THC.

CBD má antioxidační, anxiolytický a antidepresivní účinek a jeho protizánětlivý účinek je velmi užitečný při léčbě fibromyalgie, která může mít více zánětlivých ložisek v pohybovém aparátu. Ve většině případů je tento protizánětlivý účinek posílen použitím THC. Analgetický účinek je rovněž posílen použitím THC v různých poměrech. Vždy je však nutné se prioritně vyhnout psychoaktivnímu účinku THC, který by mohl omezit aktivitu pacienta. THC má také relaxační účinek, který posílí účinek CBD v boji proti nespavosti. Množství i poměr THC/CBD v nočních a denních dávkách se mohou lišit. Nakonec to bude pacient, kdo určí správnou noční dávku pro navození spánku a správné denní dávky analgetik v závislosti na intenzitě bolesti a toleranci léčby, i když samozřejmě každé rozhodnutí musí učinit s radou svého lékaře. Kanabinoidy a opiáty lze užívat společně, jde jen o stanovení správné dávky, aby nedocházelo k interakcím.

Při léčbě bolesti není analgetický účinek CBD sám o sobě tak silný, jako když se spolu s ním používá THC. V závislosti na intenzitě bolesti však může být někdy dostačující. CBD má také protizánětlivý účinek, který bude užitečný. K léčbě bolesti proto doporučujeme používat poměr CBD a THC v poměru 1:1 za předpokladu, že jej pacient dobře snáší.

Pokud však pacient tento poměr dobře nesnáší, bude nutné začít s vyššími dávkami CBD než THC. Je možné zahájit léčbu samotným CBD a poté vyhodnotit jeho účinky a zvážit potřebu kombinovat různé poměry THC ke kontrole bolesti.

Správnou dávku je třeba vypočítat na základě hmotnosti pacienta. Důležité je také vyloučit případné kontraindikace i možné interakce s dříve předepsanými léky. Doporučujeme proto používat THC a CBD v různých poměrech k léčbě pacientů s fibromyalgií.

Je třeba mít na paměti, že stejné množství THC z konopí indického nebo sativního bude mít různé účinky, a to kvůli ostatním složkám rostliny (konopí má v každé odrůdě přibližně 400 účinných látek).

Doporučujeme užívat THC z konopí sativa během dne a z konopí indica pro noční dávku. Ve většině případů to funguje lépe, i když vždy existují výjimky.

Kanabinoidy nejsou účinné pro všechny pacienty. V některých případech pacienti uvádějí částečné zlepšení příznaků již od prvních dávek. Je velmi důležité kontrolovat, zda kanabinoidy správně fungují, aby bylo možné dávku dále přizpůsobovat potřebám pacienta.

Při správném dávkování začne většina pacientů s fibromyalgií, pro které bude konopí užitečné, již od prvních dávek pozorovat zlepšení příznaků, zejména pokud jde o bolest a nespavost.

Shrnuto a podtrženo, pacienti s fibromyalgií mohou začít reagovat již v prvních dnech léčby, přičemž někteří dokonce hlásí zlepšení již po prvních dávkách.

Velmi důležitý je lékařský dohled. Lékař by měl každému pacientovi poradit, jakou dávku a jaký poměr THC/CBD potřebuje k dosažení maximálního terapeutického potenciálu, posoudit správnou toleranci léčby a vymýtit nebo minimalizovat případné vedlejší účinky.

U většiny pacientů, kteří budou reagovat na léčbu kanabinoidy, dojde k rychlé odezvě se zlepšením příznaků během prvních dnů léčby.

Pokud se tak stane, jsou očekávání úspěchu léčby vysoká. Pokud však pacient léčený správnou dávkou nezaznamená žádnou odpověď v období 2 -3 týdnů, léčba pravděpodobně nikdy nebude účinná.