El papel del cannabis en el tratamiento de la endometriosis

La endometriosis es un problema que afecta al 10-15% de las mujeres en edad reproductiva, pero su diagnóstico suele ser malinterpretado porque los análisis dan resultados normales. La endometriosis tiene lugar cuando el tejido del interior del útero empieza a crecer en el exterior. Este tejido responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual de la misma forma que lo haría si estuviese en el interior del útero. Esto genera dolor y se agrava con reacciones inflamatorias crónicas. El motivo por el que tiene lugar la endometriosis sigue siendo relativamente desconocido.

La endometriosis afecta generalmente a mujeres de entre 30 y 45 años. El setenta por ciento de las mujeres con endometriosis sufren dismenorrea (menstruación dolorosa).1 Sin embargo, el dolor no se limita solo al ciclo menstrual. Otros síntomas comunes son dolor crónico en la pelvis, la zona lumbar y el abdomen, y dolor durante las relaciones sexuales. La endometriosis es una enfermedad benigna, es decir, no es cancerosa, pero es invasiva. Puede extenderse por toda la pelvis, incluyendo las trompas de Falopio, los ovarios y la pared del útero. Incluso se ha encontrado en los pulmones o atravesando el ombligo.¹

Un descubrimiento fascinante y recurrente es que el grado de dolor no está relacionado con la gravedad de la endometriosis. Es decir, una mujer puede sufrir mucho dolor teniendo pocos implantes endometriales en la exploración. En mi consulta, al operar a mujeres por distintos motivos no relacionados con la endometriosis o el dolor pélvico, me he encontrado que tenían la pelvis llena de endometriosis.

La endometriosis afecta de manera significativa a la participación social y económica de la paciente así como a su salud fisiológica, mental y psicológica. Muchas pacientes están con antidepresivos, ansiolíticos o fármacos antipsicóticos. También afecta de manera significativa a sus familias, parejas y cuidadores.

Es frecuente que el diagnóstico de la endometriosis se haga tarde porque los análisis clínicos de las pacientes suelen ser normales. Los síntomas de la endometriosis coinciden con los de otras afecciones, por ejemplo, el síndrome de colon irritable y la enfermedad pélvica inflamatoria. El diagnóstico definitivo se hace mediante laparoscopia pélvica acompañada de confirmación histológica. Debido a que los resultados no suelen ser definitivos, estas mujeres pueden sufrir depresión o ansiedad grave. De ahí que sea tan frecuente el diagnóstico de enfermedades mentales en pacientes con endometriosis.^1,2

Muchas mujeres con endometriosis son asintomáticas y solo son diagnosticadas cuando se someten a pruebas de fertilidad. Aproximadamente el 40-60% de pacientes con endometriosis tienen problemas de fertilidad.^2,3 Parece que los antecedentes familiares son un factor de riesgo para la endometriosis, para hermanas y madres principalmente aunque también para primas y tías.^4,5,6

No se conoce una "cura" para la endometriosis. La base del tratamiento es el control de los síntomas, sobre todo del dolor. Entre los tratamientos actuales se encuentra la cirugía. El tratamiento con medicamentos incluye la terapia hormonal o los analgésicos. Estos medicamentos, si bien pueden ayudar, son temporales, llevan asociados una elevada tasa de recurrencia y frecuentemente presentan efectos secundarios. Los tratamientos quirúrgicos tienen los mismos problemas que los medicamentos. Son ineficaces y temporales.

El papel del cannabis en el tratamiento de la endometriosis

Un estudio realizado en Australia en noviembre de 2019 concluyó que el 12,5% de las mujeres con endometriosis utilizan cannabis para aliviar el dolor y otros síntomas. Las participantes del estudio consideraban que el cannabis era "la manera más eficaz de autocontrolar" sus síntomas asociados a la endometriosis.⁷

La endometriosis se considera como una deficiencia clínica del sistema endocannabinoide (CED por sus siglas en inglés). La teoría de la deficiencia clínica del sistema endocannabinoide fue propuesta por primera vez por el Dr. Ethan Russo.8,9 Esta teoría sugiere que, en algunos casos, el cuerpo no produce suficientes endocannabinoides o receptores para que el sistema endocannabinoide funcione correctamente. El sistema endocannabinoide se vuelve disfuncional debido a la falta de endocannabinoides. Cuando esto sucede, el cuerpo sufre un desequilibrio y surgen las enfermedades. En una situación de CED existen cuatro preceptos:

1. Una mayor sensibilidad al dolor (hiperalgesia)
2. El diagnóstico ha de hacerse siempre por exclusión, es decir, la enfermedad se declara cuando la presencia de la misma no se puede concluir con certeza a partir del historial médico, la exploración o los análisis.^6,7
3. Siempre hay una correlación con una mayor probabilidad de sufrir ansiedad o depresión, y
4. Suele haber solapamiento, de manera que, a menudo, los pacientes presentan alguna combinación de los tres.^8,9

Cuando se analiza la endometriosis con respecto a los cuatro preceptos de la CED:

1. Las pacientes sufren hiperalgesia, sobre todo después de largos periodos de tiempo sin un diagnóstico. Además, se da la circunstancia de que pequeños implantes causan mucho dolor.
2. La endometriosis se diagnostica mediante exclusión a menos que se haga una laparoscopia (el estándar por excelencia). No existen (de momento) marcadores séricos o imágenes concluyentes (ultrasonido, TC, resonancia magnética) que puedan detectar la endometriosis.
3. Muchos pacientes con endometriosis sufren enfermedades mentales. Esto ocurre por la frustración de no disponer de un diagnóstico cuando su dolor es real y los médicos "no las creen" porque no "encuentran nada malo".
4. Los estudios han demostrado que la endometriosis se solapa con otras CED como el síndrome del colon irritable.¹⁰

El cannabis tiene muchos efectos en el cuerpo que hacen que sea de gran ayuda para el control de los síntomas de la endometriosis. A continuación, se muestran algunos estudios que hablan sobre la teoría de la endometriosis como una deficiencia clínica del sistema endocannabinoide.

1. El GPR18 es un receptor al que se unen los neurotransmisores que están almacenados en la grasa. Los cannabinoides también se unen a este receptor. Un estudio de 2010 descubrió que la estimulación del GPR18 aumenta la migración celular, un factor clave en la difusión de la endometriosis fuera del útero.11 En 2011, Russo observó que el CBD inhibe la acción del GPR18 y por tanto, debería inhibir la difusión de la endometriosis.¹²
2. El aparato reproductor femenino está en segundo lugar en número de receptores cannabinoides. El primero es el cerebro. Se ha observado que las mujeres que tienen endometriosis tienen niveles más bajos de receptores CB1 en el tejido endometrial. Esta reducción (deficiencia clínica del sistema endocannabinoide) puede provocar el crecimiento y difusión de la endometriosis y el agravamiento de los síntomas de dolor.¹³
3. En un estudio de 2010 publicado en Reproductive Sciences se hicieron biopsias endometriales a mujeres con endometriosis y dolor pélvico crónico. En estas pacientes se observó una expresión significativa del TRPV1.13 TRP hace referencia en inglés a los receptores de potencial transitorio de canales iónicos que se encuentran en las membranas de muchas células. Los canales permiten la entrada en la célula de iones de calcio, sodio y magnesio. El canal de TRPV ("V" hace referencia a vanilloide) lleva este nombre porque algunas sustancias químicas de la vainilla puede activar algunos de estos canales específicos.^14,15
   El canal TRPV1 es importante para la detección de distintos tipos de dolor. También es conocido como "receptor de capsaicina" por la capacidad que tiene este componente activo de los chiles picantes de unirse a él y estimularlo. El CBD estimula y desensibiliza al TRPV1, por lo que debería reducir el dolor.¹⁶ El CBD es un agonista del TRPV1, lo que parece ser un mecanismo que alivia el dolor y tiene efectos antiinflamatorios.¹⁷
4. Un equipo de investigación de España utilizó ratones para crear un escenario de endometriosis. El estudio, de 2020, demostró que el THC reducía el dolor pélvico y disminuía los deterioros cognitivos, aunque no tenía efectos sobre la ansiedad. Esto puede ser porque solo utilizaron la molécula de THC, que generalmente no tiene efectos sobre la ansiedad. El estudio solo se realizó con THC.¹⁸

Estudio de caso

Una mujer de 34 años fue diagnosticada con endometriosis a los 28 años. Tenía un largo historial de dolor pélvico crónico, dolor en las relaciones sexuales que afectaba a sus relaciones románticas, ansiedad y dificultad para conciliar el sueño. Probó varios tratamientos hormonales y cirugía, con una subsecuente mejora temporal. Los efectos secundarios de la terapia hormonal hicieron que se sintiera peor.

Esta paciente acudió a mi consulta para preguntar por el cannabis. Había investigado por su cuenta y se había unido a un grupo de apoyo de Facebook para la endometriosis. Había oído hablar del cannabis y había leído las experiencias de otros pacientes con él.

Después de investigar por su cuenta, modificó su dieta, empezó un estilo de vida más saludable y controló su peso manteniéndolo estable. Esto es importante porque cuantas más células de grasa haya en el cuerpo, el número de estrógenos será mayor. Más estrógenos implican más dolor, pues estos estimulan los implantes endometriales.

Le mostré los resultados de los estudios mencionados anteriormente así como otras investigaciones que demuestran la posibilidad de utilizar el cannabis para el tratamiento de la endometriosis. Revisé también algunos estudios sobre mujeres con endometriosis y lo que las había ayudado además de lo que yo había observado en mi consulta. El cannabis ha ayudado a muchas de las personas con las que yo he trabajado. Esta paciente estaba lista para probar el cannabis para mejorar su calidad de vida.

Yo trato a los pacientes desde una perspectiva holística. No solo estaba tratando la endometriosis con una mujer detrás. Estaba tratando a una mujer con alma y cuerpo. Tiene que vivir con una enfermedad que afecta a todos los aspectos de su persona. Para alcanzar el bienestar, es necesario cuidar todos esos aspectos a diario. Esta paciente ya había empezado su viaje cambiando su dieta y su estilo de vida, que es el primer paso del proceso.

Realizamos una serie de pruebas hormonales y de bienestar. Las pruebas mostraron una deficiencia de progesterona. Empezó a utilizar progesterona bioidéntica (obtenida de productos vegetales en lugar de fuentes sintéticas) según indicación. Esto alivió en cierta medida los síntomas producidos por la dominancia del estrógeno, como el mal humor, la distensión abdominal, la melancolía premenstrual, además de mejorar el sueño. Esto me dio también la oportunidad de discutir con ella rituales de cuidado diario como la meditación, el tai chí, el yoga y otras actividades similares. Mi recomendación fue empezar con cinco minutos al día e ir aumentando el tiempo según le resultara cómodo. Le sugerí que se diera un masaje una vez al mes o con la frecuencia que pudiera permitirse (tiempo y dinero). Esto es tan importante como la dieta y el estilo de vida.

Después se le estableció un régimen de cannabis. Valoramos una dosis efectiva de tintura de CBD/THC en proporción 1:1 o 2:1 tomada en 15-25 mg dos veces al día dependiendo de los síntomas. Además empezó a vaporizar flor de THC según fuera necesario para el dolor intercurrente. Las dosis se fueron reduciendo según iba mejorando con el tratamiento. Actualmente está con 5-10 mg de la misma tintura CBD/THC en proporción 1:1 o 2:1 una o dos veces al día según sea necesario. Añadimos un supositorio vaginal THC dominante (tipo 1) o THC: CBD en proporción 1:1 (tipo 2) lo que ha provocado una mejoría significativa del dolor pélvico, sobre todo durante las relaciones sexuales.

No hay una dosis de cannabis única para todo el mundo. Incluso la misma persona puede necesitar diferentes dosis en diferentes periodos. La "prescripción" de cannabis está estrechamente vinculada al tono endocannabinoide característico de cada uno así como a las diferentes situaciones fisiológicas y psicológicas.

Conclusión

La endometriosis tiene componentes multifactoriales como la inflamación, el dolor, la disfunción hormonal, la falta de sueño o la ansiedad y depresión. La capacidad del cannabis para actuar como agente antiinflamatorio, relajante muscular, potenciador del ánimo, remedio para el sueño y analgésico, todo al mismo tiempo, hace que sea ideal para la endometriosis.

Es necesario realizar más investigaciones para concretar el papel que puede tener el cannabis en el tratamiento de la endometriosis y cómo aliviar mejor los síntomas de la enfermedad. El hecho de que la endometriosis se pueda considerar como una deficiencia clínica del sistema endocannabinoide (CED) abre la puerta a la oportunidad de que el cannabis sea un modo de tratamiento eficaz. Al menos, de momento, algunas pacientes están utilizando la planta junto con otros tratamientos y experimentan un alivio de sus síntomas.

Referencias:

1. Dutta, D. C., & Konar, H. (2014). DC Dutta's textbook of gynecology. JP Medical Ltd.

2. Bloski, T., & Pierson, R. (2008). Endometriosis and chronic pelvic pain: unraveling the mystery behind this complex condition. Nursing for women's health, 12(5), 382-395.

3. Moini, A., Malekzadeh, F., Amirchaghmaghi, E., Kashfi, F., Akhoond, M. R., Saei, M., & Mirbolok, M. H. (2013). Risk factors associated with endometriosis among infertile Iranian women. Archives of medical science: AMS, 9(3), 506.

4. Hansen, K. A., & Eyster, K. M. (2010). Genetics and genomics of endometriosis. Clinical obstetrics and gynecology, 53(2), 403.

5. Matalliotakis, I. M., Arici, A., Cakmak, H., Goumenou, A. G., Koumantakis, G., & Mahutte, N. G. (2008). Familial aggregation of endometriosis in the Yale Series. Archives of gynecology and obstetrics, 278(6), 507-511.

6. Kashima, K., Ishimaru, T., Okamura, H., Suginami, H., Ikuma, K., Murakami, T., ... & Tanaka, K. (2004). Familial risk among Japanese patients with endometriosis. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 84(1), 61-64.

7. Sinclair, J., Smith, C. A., Abbott, J., Chalmers, K. J., Pate, D. W., & Armour, M. (2020). Cannabis use, a self-management strategy among Australian women with endometriosis: results from a national online survey. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 42(3), 256-261.

8. Russo, E. B. (2008). Clinical endocannabinoid deficiency (CECD). Neuroendocrinology Letters, 29(2).

9. Russo, E. B. (2016). Clinical endocannabinoid deficiency reconsidered: current research supports the theory in migraine, fibromyalgia, irritable bowel, and other treatment-resistant syndromes. Cannabis and cannabinoid research, 1(1), 154-165.

10. DiVasta, A. D., Zimmerman, L. A., Vitonis, A. F., Fadayomi, A. B., & Missmer, S. A. (2020). Overlap between Irritable Bowel Syndrome Diagnosis and Endometriosis in Adolescents. Clinical Gastroenterology and Hepatology.

11. McHugh, D., Hu, S. S., Rimmerman, N., Juknat, A., Vogel, Z., Walker, J. M., & Bradshaw, H. B. (2010). N-arachidonoyl glycine, an abundant endogenous lipid, potently drives directed cellular migration through GPR18, the putative abnormal cannabidiol receptor. BMC neuroscience, 11(1), 44.

12. Russo, E. B. (2011). Taming THC: potential cannabis synergy and phytocannabinoid‐terpenoid entourage effects. British journal of pharmacology, 163(7), 1344-1364.

13. Rocha, M. G., Silva, J. C. R. E., Ribeiro da Silva, A., Candido Dos Reis, F. J., Nogueira, A. A., & Poli-Neto, O. B. (2011). TRPV1 expression on peritoneal endometriosis foci is associated with chronic pelvic pain. Reproductive Sciences, 18(6), 511-515.

14. Montell, C. (2001). Physiology, phylogeny, and functions of the TRP superfamily of cation channels. Science's STKE, 2001(90), re1-re1.

15. Colbert, H. A., Smith, T. L., & Bargmann, C. I. (1997). OSM-9, a novel protein with structural similarity to channels, is required for olfaction, mechanosensation, and olfactory adaptation inCaenorhabditis elegans. Journal of Neuroscience, 17(21), 8259-8269.

16. Bouaziz, J., Bar On, A., Seidman, D. S., & Soriano, D. (2017). The clinical significance of endocannabinoids in endometriosis pain management. Cannabis and Cannabinoid Research, 2(1), 72-80.

17. Premkumar, L. S., & Sikand, P. (2008). TRPV1: a target for next generation analgesics. Current neuropharmacology, 6(2), 151-163.

18. Escudero-Lara, A., Argerich, J., Cabañero, D., & Maldonado, R. (2020). Disease-modifying effects of natural Δ9-tetrahydrocannabinol in endometriosis-associated pain. Elife, 9, e50356.

Lecturas adicionales

Epidemiologic determinants of endometriosis among Egyptian women: a hospital-based case-control study.Mamdouh HM, Mortada MM, Kharboush IF, Abd-Elateef HAJ Egypt Public Health Assoc. 2011; 86(1-2):21-6

Cramer DW, Missmer SA The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2002 Mar; 955():11-22; discussion 34-6, 396-406.

Alberico, D., Somigliana, E., Bracco, B., Dhouha, D., Roberto, A., Mosconi, P., ... & Vercellini, P. (2018). Potential benefits of pregnancy on endometriosis symptoms. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 230, 182-187.