El uso del cannabis medicinal para el tratamiento del síndrome de fibromialgia

Introducción: ¿Qué es la fibromialgia?

El síndrome de fibromialgia (SFM) es una enfermedad crónica que causa dolor generalizado, problemas de sueño, fatiga, cambios cognitivos, trastornos del estado de ánimo y otra serie de síntomas (1). Afecta principalmente a las mujeres. Puede ser diagnosticada a cualquier edad, con una prevalencia que varía en todo el mundo del <1 % al 3,6 % (2,3). Para su diagnóstico es necesario que los síntomas persistan durante tres meses, y el proceso es complejo debido a la falta de biomarcadores específicos y al solapamiento de los síntomas con otras enfermedades (4).

El SFM parece tener múltiples causas. Un papel crucial lo desempeña la predisposición genética, como demuestran los estudios sobre familias y variantes genéticas relacionadas con el sistema nociceptivo (un sistema sensorial del cuerpo que detecta y responde a estímulos que son susceptibles de causar daño) en pacientes con SFM. Sin embargo, existe una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales, como enfermedades infecciosas o metabólicas y traumas psicológicos (5, 6). Estas influencias pueden causar alteraciones en los sistemas nervioso, neuroendocrino y autónomo, lo que conduce a un cambio en el umbral de percepción del dolor y da lugar al dolor nociplástico. Este dolor se produce cuando los cambios funcionales afectan a las vías del dolor sin que se reconozca un daño estructural (7). Esto hace que el dolor nociceptivo deje de ser un mero síntoma para convertirse en una afección independiente, una enfermedad (8). La neuroinflamación y la inflamación sistémica de bajo grado, a menudo relacionadas con problemas intestinales como el síndrome del intestino permeable y los cambios en el microbioma, podrían desempeñar un papel importante. La fibromialgia puede aparecer tanto en personas que antes estaban sanas (SFM primario) como en personas con antecedentes de enfermedades dolorosas crónicas (SFM secundario).

Recurrir únicamente a la medicación para el SFM es insuficiente. Las vías terapéuticas complementarias, como la acupuntura, la terapia de spa y las técnicas cuerpo-mente, pueden complementar los tratamientos convencionales. El apoyo psicológico, crucial en enfermedades dolorosas crónicas como el SFM, también desempeña un papel importante. Por lo tanto, se necesita un enfoque integrado, multidisciplinar y personalizado para el tratamiento (9). Este enfoque debe tener en cuenta la variabilidad de los síntomas de la fibromialgia y considerarse un proceso evolutivo. Los elementos esenciales son la educación, la actividad física, la nutrición y la medicación adecuada. Las terapias complementarias y el apoyo psicológico, debido a la variabilidad de los síntomas entre los pacientes con SFM, también deben incluirse en el proceso de tratamiento continuo.

El uso de cannabis en el síndrome de fibromialgia

El diagnóstico de la fibromialgia, una enfermedad con síntomas fluctuantes y variados, es todo un reto, lo que complica las estrategias de tratamiento. A pesar de las numerosas terapias, sólo aproximadamente el 30 % de los casos obtienen resultados satisfactorios. Recientemente, el cannabis medicinal (CM) ha cobrado interés para el tratamiento del dolor crónico y la fibromialgia debido a sus propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras mediante la activación de los receptores cannabinoides (CB) en las células inmunitarias y en el sistema nervioso central (9). El cannabis, especialmente el cannabidiol (CBD), afecta a la permeabilidad intestinal y a la inflamación, mientras que el tetrahidrocannabinol (THC) puede proporcionar un alivio significativo del dolor. Los receptores CB1, regulados al alza en el dolor neuropático crónico, también pueden influir en la hipersensibilidad visceral inducida por el estrés (9).

A pesar de las prometedoras propiedades farmacológicas del cannabis sativa para el tratamiento de la fibromialgia, el papel exacto del sistema endocannabinoide en la patogénesis de la fibromialgia sigue siendo incierto. Los estudios preclínicos, incluida una investigación reciente (10) que ha demostrado mejoras en la sensibilidad al dolor en ratones tratados con aceite de cannabis de bajo contenido en THC por vía oral o espinal, ofrecen perspectivas alentadoras. Los estudios genéticos (11) que examinan los perfiles de expresión de todo el genoma de pacientes con fibromialgia no han identificado alteraciones significativas en el sistema endocannabinoide. Aunque un estudio identificó una variante del gen que codifica para el receptor CB1 en un subconjunto de pacientes con fibromialgia (12), este hallazgo carece de replicación consistente. La hipótesis de que la fibromialgia puede implicar una deficiencia endocannabinoide (13) sigue teniendo un fundamento meramente especulativo; investigaciones recientes sugieren niveles plasmáticos elevados de endocannabinoides, en particular anandamida y 2-AG, y compuestos relacionados (9), posiblemente como respuesta compensatoria al estado inflamatorio crónico asociado a la fibromialgia.

Estudios clínicos sobre el cannabis en la fibromialgia: análisis de la evidencia

En la actualidad, se están estudiando tanto los efectos del cannabis como planta entera como los de los cannabinoides aislados (THC y CBD, solos o combinados) en el SFM.

Una revisión de 2016 incluyó dos ensayos sobre cannabinoides para el SFM. Un ensayo mostró mejoras significativas con el tratamiento con nabilona, THC sintético, frente a placebo (comenzando con 0,5 mg y aumentando posteriormente a 1 mg + 0,5 mg al día), pero otro no encontró diferencias significativas con la amitriptilina, que es un antidepresivo utilizado habitualmente para el tratamiento del SFM. La revisión concluyó que la evidencia para la nabilona fue insuficiente debido a la baja calidad de los estudios (14). Un estudio separado sobre el dronabinol, otro THC sintético (7,5 mg al día), mostró una disminución del dolor y la depresión, mejorando la calidad de vida. Sin embargo, el 25 % de los participantes abandonaron el estudio (15).

Un ensayo aleatorizado en el que participaron 17 mujeres exploró los efectos del aceite de cannabis rico en THC sobre la fibromialgia durante un periodo de ocho semanas. El grupo del cannabis experimentó mejoras significativas en su puntuación del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia y en áreas específicas como «sentirse bien», «dolor», «capacidad para trabajar» y «fatiga». El grupo placebo mostró una mejora significativa en la puntuación de «depresión» tras la intervención. No se notificaron efectos adversos graves. El estudio sugiere que los fitocannabinoides pueden reducir eficazmente los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes con fibromialgia (16).

La mayoría de los estudios sobre cannabis medicinal en pacientes con síndrome de fibromialgia (SFM) son espontáneos y observacionales. Uno de los estudios observacionales pioneros (17) realizado durante un periodo de 6 meses en 367 pacientes con SFM que utilizaron varias preparaciones de CM mostró una reducción de la intensidad media del dolor de 9 a 5 en una escala de 0 a 10. Los efectos secundarios más frecuentes fueron mareos (7,9 %), sequedad de boca (6,7 %) y síntomas gastrointestinales (5,4 %). Este estudio examinó los resultados del tratamiento asociados a resultados positivos, como la presencia de espasticidad o el consumo previo de cannabis, y a resultados negativos, incluida la edad >60 años y la preocupación por el uso de CM como medicamento. Un estudio (18) trató a 102 pacientes con fibromialgia con dos extractos de CM con Bedrocan (22 % de THC, <1 % de CBD) y Bediol (6,3 % de THC, 8 % de CBD) diluidos en aceite de oliva, administrados en proporciones variables en función de las necesidades del paciente. El resultado fue una mejora de la calidad del sueño y de la calidad de vida en el 44 % y el 33 % de los pacientes, respectivamente, al cabo de 6 meses. El tratamiento analgésico concomitante se redujo en el 47 % de los pacientes. Sin embargo, un tercio experimentó efectos adversos leves. Otro estudio (19) encontró beneficioso el CM en pacientes con fibromialgia y lumbalgia, mostrando resultados positivos en comparación con los opioides. En un estudio reciente, que abarcó un periodo de seguimiento de 12 meses y en el que participaron más de 300 pacientes (20), se sugirió que los efectos reductores del dolor del CM podrían deberse a mejoras en el sueño y a factores psicológicos, pero una elevada tasa de abandonos generó incertidumbre.

Según una revisión sistemática y un metaanálisis (24), el tratamiento del dolor crónico primario (DCP) con cannabinoides (considerando los extractos de CM de espectro completo y los cannabinoides individuales como equivalentes) mostró beneficios limitados en la reducción del dolor. Sin embargo, se hallaron pruebas que sugerían beneficios potenciales en afecciones específicas como la fibromialgia y el síndrome de dolor regional complejo de tipo I, sobre todo con un uso prolongado. Otro estudio de Scott et al. (25) arrojó luz sobre las posibles limitaciones del CM, indicando que puede no ser una solución definitiva para las formas graves de dolor crónico nociplástico, a pesar de su potencial alivio. Las personas que padecen dolor nociplástico crónico intenso, incluido el SFM, suelen recurrir al CM debido a la insuficiencia de los analgésicos convencionales, y tienden a sustituir más otros analgésicos en favor del CM. Sin embargo, también informan de menos mejorías de los síntomas. Por último, una revisión exhaustiva (26) comparó el cannabis y los opiáceos en el manejo del dolor crónico no oncológico. El análisis halló que ambos proporcionaban un alivio del dolor comparable, pero que el cannabis provocaba menos interrupciones debidas a eventos adversos. Esto sugiere que el cannabis podría ser una alternativa potencial a los opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico, con menos efectos adversos potenciales.

Se están llevando a cabo más ensayos sobre el CM para la fibromialgia. El estudio Fibrocann (21) pretende determinar la curva dosis-respuesta para la reducción de la intensidad del dolor en pacientes con fibromialgia a diferentes concentraciones de CBD/THC, pero los resultados aún no están disponibles (en marzo de 2024). En septiembre de 2020 se llevó a cabo un estudio de fase 2 con un extracto estandarizado de cannabis (KL16-012), pero no se han comunicado resultados (22). El ensayo CANNFIB, que se está llevando a cabo en Suecia, estudia la eficacia del CBD (23).

Es importante destacar que el tratamiento del dolor crónico, incluido el SFM, requiere un enfoque multidisciplinar. Esto implica actividad física, rehabilitación, intervenciones nutricionales y apoyo psicológico. Este enfoque integral aborda los diversos aspectos del dolor crónico y promueve el bienestar general. Por lo tanto, el CM no puede ser el enfoque único y definitivo. Aunque es posible que los cannabinoides no alivien todos los casos de dolor crónico, las pruebas emergentes sugieren una eficacia potencial en afecciones específicas como la fibromialgia. No obstante, la naturaleza compleja del tratamiento del dolor crónico subraya la necesidad de estrategias personalizadas y multidisciplinares para satisfacer eficazmente las diversas necesidades de los pacientes con trastornos de dolor crónico.

Conclusiones y perspectivas

Estudios recientes sugieren que el CM, en particular los compuestos ricos en THC, pueden beneficiar a los pacientes con SFM al tratar el dolor y los trastornos del sueño. Aunque la evidencia científica sobre el CBD es limitada, los estudios indican que algunos pacientes con SFM encuentran alivio en los tratamientos con CBD (27, 28). Sin embargo, la investigación está en curso.

Muchos estudios adolecen de muestras de pequeño tamaño, lo que limita su precisión y pone de manifiesto la necesidad de realizar estudios más amplios. Los estudios observacionales, como el Registro de Cannabis Medicinal del Reino Unido, ofrecen resultados con mayor validez externa al incluir cohortes de pacientes más grandes. Este registro mostró mejoras significativas en los resultados notificados por los pacientes, incluida la ansiedad, la calidad del sueño y la calidad de vida en general, con escasos efectos adversos, entre 1 y 6 meses de tratamiento (29). Estos registros son cruciales para comprender la eficacia y seguridad en el mundo real de las terapias basadas en cannabinoides.

Estos resultados demuestran que los productos medicinales basados en cannabinoides se asocian con una baja incidencia de efectos adversos graves a medio plazo, a la vez que producen cambios positivos en los resultados de CVRS (Calidad de vida relacionada con la salud), en particular en las medidas específicas de ansiedad y sueño. Aunque todavía se esperan ensayos controlados aleatorizados para establecer definitivamente la causalidad, las pruebas obtenidas en el mundo real sirven para informar la práctica clínica actual y guiar futuros ensayos, constituyendo un componente vital de los esfuerzos de farmacovigilancia.

Un aspecto esencial a considerar en el uso de la terapia con cannabis para el SFM es la identificación de predictores de respuesta clínica. Tanto los estudios publicados como la práctica clínica personal hacen hincapié en los prejuicios contra el cannabis y la edad del paciente (es decir, los años transcurridos desde el diagnóstico) como principales predictores de la ineficacia del tratamiento. Sin embargo, un estudio reciente (30) sugiere que la terapia con cannabis puede ser más beneficiosa para los pacientes resistentes a los tratamientos convencionales. En particular, en la práctica clínica, la terapia con cannabis ha demostrado su eficacia, sobre todo en pacientes con comorbilidades importantes asociadas al dolor crónico intenso, como la migraña crónica.

En conclusión, es esencial adaptar la terapia con cannabis para el SFM caso por caso, lo que subraya la importancia de los enfoques terapéuticos individualizados como piedra angular de una estrategia eficaz para el manejo del dolor crónico.

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