L’utilisation du cannabis médical pour le traitement du syndrome fibromyalgique

Introduction : La fibromyalgie, c'est quoi?

Le syndrome fibromyalgique (FMS) est une condition chronique entrainant une douleur généralisée, des troubles du sommeil, de la fatigue, des changements cognitifs, des perturbations de l'humeur et une variété d'autres symptômes (1). Cette condition affecte principalement les femmes. Son diagnostic peut se révéler à tout âge, avec une prévalence variant de part le monde entre <1 % jusqu'à 3,6 % (2,3). Le diagnostic nécessite la persistance des symptômes pendant trois mois, et le processus est complexe en raison de l'absence de biomarqueurs spécifiques et du chevauchement des symptômes avec d'autres maladies (4).

Le FMS semble avoir une multitude de causes. La prédisposition génétique joue un rôle crucial, comme le montrent les études sur les familles et les variantes génétiques liées au système nociceptif (un système sensoriel de l'organisme qui détecte et répond aux stimuli susceptibles de causer des dommages) chez les patients atteints du FMS. Il existe cependant une interaction complexe entre les facteurs génétiques et environnementaux, y compris les maladies infectieuses ou métaboliques et les traumatismes psychologiques (5,6). Ces influences peuvent causer des altérations des systèmes nerveux, neuroendocrinien et autonome, entraînant une modification du seuil de perception de la douleur et aboutissant à une douleur nociplastique. Cette douleur survient lorsque des changements fonctionnels affectent les voies de la douleur sans que les dommages structurels soient reconnus (7). La douleur nociceptive passe ainsi du statut de simple symptôme à celui d'état autonome, de maladie (8). La neuroinflammation et l'inflammation systémique de bas grade, souvent liées à des problèmes intestinaux, tels que le syndrome de l'intestin perméable et les modifications du microbiome, pourraient jouer un rôle important. La fibromyalgie peut survenir aussi bien chez des personnes qui étaient auparavant en bonne santé (FMS primaire) que chez celles qui ont des antécédents de troubles douloureux chroniques (FMS secondaire).

S'appuyer uniquement sur des médicaments pour traiter le syndrome fibromyalgique est insuffisant. Des voies thérapeutiques complémentaires telles que l'acupuncture, la cure thermale et les techniques psychocorporelles peuvent compléter les traitements conventionnels. Le soutien psychologique, crucial dans les affections douloureuses chroniques comme le FMS, joue également un rôle important. Par conséquent, une approche intégrée, multidisciplinaire et personnalisée est nécessaire au traitement (9). Cette approche doit tenir compte de la variabilité des symptômes de la fibromyalgie et être considérée comme un processus évolutif. L'éducation, l'activité physique, la nutrition et un traitement médicamenteux approprié font parties des éléments essentiels. Les thérapies complémentaires et le soutien psychologique, en raison de la variabilité des symptômes chez les patients atteints de FMS, doivent également être inclus dans le processus de traitement continu.

L'utilisation du cannabis dans le syndrome fibromyalgique

Il n'est pas simple de diagnostiquer la fibromyalgie qui est une condition aux symptômes variés et fluctuants, compliquant les stratégies de traitement. Malgré de nombreuses thérapies, seulement environ 30 % des cas aboutissent à des résultats satisfaisants. Récemment, le cannabis médical (CM) a gagné en intérêt pour la gestion de la douleur chronique et de la fibromyalgie en raison de ses propriétés anti-inflammatoires et immuno-modulatrices en activant les récepteurs cannabinoïdes (CB) sur les cellules immunitaires et dans le système nerveux central (9). Le cannabis et particulièrement le cannabidiol (CBD) affecte la perméabilité de l'intestin et l'inflammation, tandis que le tétrahydrocannabinol (THC) peut entrainer un soulagement efficace de la douleur. Les récepteurs CB1, régulés à la hausse dans la douleur neuropathique chronique, peuvent également avoir un impact sur l'hypersensibilité viscérale induite par le stress (9).

Malgré les propriétés pharmacologiques prometteuses du cannabis sativa pour le traitement de la fibromyalgie, le rôle exact du système endocannabinoïde dans la pathogenèse de la fibromyalgie reste incertain. Des études précliniques, y compris une enquête récente (10) démontrant des améliorations de la sensibilité à la douleur chez des souris traitées avec de l'huile de cannabis à faible teneur en THC par voie orale ou spinale, offrent des perspectives encourageantes. Les études génétiques (11) examinant les profils d'expression du génome entier des patients atteints de fibromyalgie n'ont pas identifié d'altérations significatives du système endocannabinoïde. Bien qu'une étude ait identifié une variante du gène codant pour le récepteur CB1 dans un sous-ensemble de patients atteints de fibromyalgie (12), ce résultat n'a pas été reproduit de manière cohérente. L'hypothèse selon laquelle la fibromyalgie pourrait impliquer une déficience en endocannabinoïdes (13) reste spéculative; des études récentes ont suggéré des taux plasmatiques élevés endocannabinoïdes, en particulier d'anandamide et de 2-AG, et de composés apparentés (9), peut-être en tant que réponse compensatoire à l'état inflammatoire chronique associé à la fibromyalgie.

Études cliniques sur le cannabis dans la fibromyalgie : une exploration des preuves

À l'heure actuelle, les effets du cannabis en tant que plante entière et ceux des cannabinoïdes isolés (THC et CBD, seuls ou en combinaison) sur le FMS font l'objet d'études.

Une revue de 2016 présente deux essais effectués sur les effets des cannabinoïdes pour soulager la fibromyalgie. Un des essais a montré des améliorations significatives avec le traitement au nabilone, du THC synthétique, par rapport au placebo (en commençant par 0,5 mg et en augmentant ensuite à 1 mg + 0,5 mg par jour), mais un autre n'a pas trouvé de différences significatives avec l'amitriptyline, qui est un antidépresseur couramment utilisé pour le traitement du FSM.

La revue a conclu que les preuves concernant le nabilone étaient insuffisantes en raison de la qualité médiocre des études (14). Une étude séparée sur le dronabinol, qui est un autre THC synthétique (7,5 mg par jour), a montré une diminution de la douleur et de la dépression, améliorant ainsi la qualité de vie.

Cependant, 25 % des participants ont abandonné le traitement (15).

Un essai randomisé impliquant 17 femmes a exploré les effets de l'huile de cannabis riche en THC sur la fibromyalgie, durant une période de huit semaines. Le groupe cannabis a connu des améliorations significatives de son score au questionnaire d'impact de la fibromyalgie et dans des domaines spécifiques tels que « se sentir bien », « la douleur », « la capacité de travailler » et « la fatigue ». Le groupe placebo a démontré une amélioration sensible dans le score « dépression » après l'intervention. Aucun effet indésirable grave n'a été rapporté. L'étude suggère que les phytocannabinoïdes peuvent réduire efficacement les symptômes et améliorer la qualité de vie des patients atteints de fibromyalgie (16).

La majorité des études sur le cannabis médical appliqué à des patients atteints du syndrome fibromyalgique (FMS) est spontanée et basée sur l'observation. L'une de ces études d'observation pionnières (17), menée sur une période de 6 mois auprès de 367 patients souffrant du FMS et utilisant diverses préparations de cannabis médical, a montré une réduction de l'intensité moyenne de la douleur de 9 à 5 sur une échelle de 0 à 10. Les effets secondaires les plus fréquents sont les vertiges (7,9 %), la sécheresse buccale (6,7 %) et les symptômes gastro-intestinaux (5,4 %).

Cette étude a examiné les résultats du traitement associés à des résultats positifs, tels que la présence de spasticité ou la consommation antérieure de cannabis, et à des résultats négatifs, y compris l'âge (supérieur à 60 ans) et les préoccupations concernant l'utilisation du CM en tant que médicament. Une étude (18) a traité 102 patients atteints de fibromyalgie avec deux extraits de CM avec Bedrocan (22 % THC, <1 % CBD) et Bediol (6,3 % THC, 8 % CBD) dilués dans de l'huile d'olive, administrés dans des proportions variables en fonction des besoins du patient.

Ce traitement a permis d'améliorer la qualité du sommeil et de vie chez 44 % et 33 % des patients, respectivement, après 6 mois. Le traitement analgésique concomitant a été réduit chez 47 % des patients.

Cependant, un tiers d'entre eux ont ressenti de légers effets indésirables.

Une autre étude (19) a montré que le CM était bénéfique pour les patients souffrant de fibromyalgie et de lombalgie, obtenant des résultats positifs par rapport aux opioïdes. Une étude récente, portant sur une période de suivi de 12 mois et impliquant plus de 300 patients (20), a suggéré que les effets de réduction de la douleur entraînés par le CM pourraient être dus à des améliorations du sommeil et des facteurs psychologiques, mais un taux d'abandon élevé a soulevé des incertitudes.

Selon une revue systématique et une méta-analyse (24), le traitement de la douleur chronique primaire (CPP) par les cannabinoïdes (en considérant les extraits de CM à spectre complet et les cannabinoïdes individuels comme des équivalents) a montré des avantages limités dans la réduction de la douleur. Cependant, des données suggèrent des bénéfices potentiels dans des conditions spécifiques telles que la fibromyalgie et le syndrome de douleur régionale complexe de type I, en particulier en cas d'utilisation prolongée. Une autre étude de Scott et al. (25) a mis en lumière les limites possibles du CM, indiquant qu'il n'est peut-être pas une solution définitive pour les formes sévères de douleur nociplastique chronique, malgré le soulagement peut apporter. Les personnes souffrant de douleurs chroniques nociplastiques sévères, y compris le FMS, se tournent souvent vers le CM en raison de l'insuffisance des analgésiques conventionnels, et ont tendance à remplacer davantage d'autres analgésiques par le cannabis médical. Cependant, elles ont également indiqué de faibles améliorations des symptômes. Enfin, une étude approfondie (26) a comparé le cannabis et les opioïdes dans la gestion de la douleur chronique non cancéreuse. L'analyse a révélé que les deux médicaments procuraient un soulagement comparable de la douleur, mais que le cannabis entraînait moins d'arrêts de traitement en raison d'effets indésirables. Cela suggère que le cannabis pourrait être une alternative potentielle aux opioïdes dans la gestion de la douleur chronique non cancéreuse, avec potentiellement moins d'effets indésirables.

Plus d'essais sur le CM pour la fibromyalgie sont en cours. L'étude Fibrocann (21) vise à déterminer la courbe dose-réponse pour la réduction de l'intensité de la douleur chez les patients atteints de fibromyalgie à différentes concentrations de CBD/THC, mais les résultats ne sont pas encore disponibles (en mars 2024). Une étude de phase 2 avec un extrait de cannabis standardisé (KL16-012) a été menée en septembre 2020, mais n'a pas rapporté de résultats (22). L'essai CANNFIB actuellement en cours en Suède étudie l'efficacité du CBD (23).

Il est important de souligner que le traitement de la douleur chronique, y compris le FMS, nécessite une approche multidisciplinaire. Cela implique de l'activité physique, de la rééducation, des interventions nutritionnelles et un soutien psychologique. Cette approche globale aborde les différents aspects de la douleur chronique et favorise le bien-être général. Par conséquent, le CM ne peut pas être la seule et dernière approche. Bien que les cannabinoïdes ne puissent pas soulager tous les cas de douleur chronique, des preuves émergentes suggèrent une efficacité potentielle dans des conditions spécifiques telles que la fibromyalgie. Néanmoins, la nature complexe de la gestion de la douleur chronique souligne la nécessité de stratégies personnalisées et multidisciplinaires pour répondre efficacement aux divers besoins des patients souffrant de troubles douloureux chroniques.

Conclusions et perspectives

Des études récentes suggèrent que le CM, en particulier les composés riches en THC, peut être bénéfique pour les patients atteints du syndrome fibromyalgique en traitant la douleur et les troubles du sommeil. Bien que les preuves scientifiques concernant le CBD soient limitées, des enquêtes indiquent que certains patients atteints du FMS sont soulagés par les traitements au CBD (27, 28). La recherche continue cependant.

De nombreuses études souffrent d'échantillons à échelle réduite, ce qui en limite leur précision, soulignant le besoin d'études plus larges. Les études d'observation, telles que le UK Medical Cannabis Registry (registre britannique du cannabis médical), offrent des résultats plus valides sur le plan externe en impliquant des cohortes de patients plus importantes. Ce registre a démontré des améliorations notables dans les résultats rapportés par les patients, y compris en ce qui concerne l'anxiété, la qualité du sommeil et la qualité de vie liée à la santé globale (QVLS), avec peu d'effets indésirables, entre 1 et 6 mois de traitement (29). De tels registres sont essentiels pour comprendre l'efficacité et la sécurité des thérapies à base de cannabinoïdes dans le monde réel.

Ces résultats démontrent que les produits médicaux à base de cannabinoïdes sont associés à une faible incidence d'événements indésirables graves à moyen terme, tout en produisant des changements positifs dans les résultats de la QVLS, en particulier l'anxiété et les mesures spécifiques du sommeil. Bien que l'on attende toujours des essais contrôlés randomisés pour établir définitivement le lien de causalité, les données du monde réel servent à informer la pratique clinique actuelle et à guider les futurs essais, constituant ainsi une composante essentielle des efforts de pharmacovigilance.

Un aspect essentiel à considérer est l'utilisation de la thérapie par cannabis pour le FMS dans l'identification des prédicteurs de la réponse clinique. Les études publiées et la pratique clinique personnelle mettent l'accent sur les préjugés contre le cannabis et l'âge du patient (c'est-à-dire le nombre d'années écoulées depuis le diagnostic) comme principaux prédicteurs de l'inefficacité du traitement. Cependant, une étude récente (30) a suggéré que la thérapie au cannabis pourrait être plus bénéfique pour les patients résistants aux traitements conventionnels. Dans la pratique clinique, notamment, la thérapie au cannabis s'est révélée efficace, en particulier chez les patients présentant des comorbidités importantes associées à une douleur chronique sévère, telle que la migraine chronique.

En conclusion, il est essentiel d'adapter la thérapie au cannabis pour le syndrome fibromyalgique au cas par cas, ce qui souligne l'importance des approches thérapeutiques individualisées en tant que pierre angulaire d'une stratégie efficace de prise en charge de la douleur chronique.

RÉFÉRENCES

1) Sarzi-puttini P, Giorgi V, Marotto D, et al. Fibromyalgia: an update on clinical characteristics, aetiopathogenesis and treatment. Nat Rev Rheumatol 2020;16:645–660

2) Queiroz LP. Worldwide epidemiology of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2013;17:356

3) Jones GT, Atzeni F, Beasley M, et al. The prevalence of fibromyalgia in the general population: a comparison of the American College of Rheumatology 1990, 2010, and modified 2010 classification criteria. Arthritis Rheumatol (Hoboken, NJ) 2015;67:568–75

4) Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: A modification of the ACR preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia. J Rheumatol 2011;38:1113–22.

5) Arnold LM, Bennett RM, Crofford LJ, et al. AAPT Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Pain 2019;20:611–28

6) Casale R, Sarzi-Puttini P, Botto R, et al. Fibromyalgia and the concept of resilience. Clin Exp Rheumatol 2019;37:105–13.

7) Trouvin AP, Perrot S. New concepts of pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2019;33:101415.

8) Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: The IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain 2019;160:19–27.

9) Bourke SL, Schlag AK, O'Sullivan SE, Nutt DJ, Finn DP. Cannabinoids and the endocannabinoid system in fibromyalgia: A review of preclinical and clinical research. Pharmacol Ther [Internet]. 2022;240:108216.

10) Ferrarini EG, et al. Broad-spectrum cannabis oil ameliorates reserpine-induced fibromyalgia model in mice. Biomed Pharmacother. 2022 Oct;154:113552.

11) Jones, et al. Genome-wide expression profiling in the peripheral blood of patients with fibromyalgia HHS Public Access Author manuscript. Clinical and Experimental Rheumatology, 34 (2016), pp. 89-98

12) Smith, et al. Large candidate gene association study reveals genetic risk factors and therapeutic targets for fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism, Vol. 64 (2012), pp. 584-593

13) Russo EB. Clinical Endocannabinoid Deficiency Reconsidered: Current Research Supports the Theory in Migraine, Fibromyalgia, Irritable Bowel, and Other Treatment-Resistant Syndromes. Cannabis Cannabinoid Res 2016;1:154–65.

14) Walitt B, et al. Cannabinoids for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016;7.

15) Weber J, Schley M, Casutt M, et al. Tetrahydrocannabinol (Delta 9-THC) Treatment in Chronic Central Neuropathic Pain and Fibromyalgia Patients: Results of a Multicenter Survey. Anesthesiol Res Pract 2009;2009:827290.

16) Chaves C et al. Ingestion of a THC-Rich Cannabis Oil in People with Fibromyalgia: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. Pain Medicine 2020;21(10):2212–2218

17) Sagy I, et al. Safety and Efficacy of Medical Cannabis in Fibromyalgia. J Clin Med. 2019;8(6):807.

18) Giorgi V, et al. Adding medical cannabis to standard analgesic treatment for fibromyalgia: a prospective observational study. Clin Exp Rheumatol. 2020 Jan-Feb;38 Suppl 123(1):53-59.

19) Yassin M, Oron A, Robinson D. Effect of adding medical cannabis to analgesic treatment in patients with low back pain related to fibromyalgia: an observational cross-over single centre study. Clin Exp Rheumatol [Internet]. 2019

20) Sotoodeh R, et al. Predictors of pain reduction among fibromyalgia patients using medical cannabis: a long-term prospective cohort study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022 Jul 25. doi: 10.1002/acr.24985. Epub ahead of print. PMID: 35876631

21) Study Details | CBD (Cannabidiol)/THC (Tetrahydrocannabinol) Solution as a Pharmacological Strategy for Patients With Fibromyalgia (FibroCann) | ClinicalTrials.gov

22) Study Details | Phase II Clinical Trial, Use of KL16-012 in Women With Fibromyalgia Refractary to Conventional Treatment. | ClinicalTrials.gov

23) Study Details | Cannabidiol for Fibromyalgia (The CANNFIB Trial) | ClinicalTrials.gov

24) Giossi R, Carrara F, Padroni M, Bilancio MC, Mazzari M, Enisci S, Romio MS, Boni G, Corrù F, Fittipaldo VA, Tramacere I, Pani A, Scaglione F, Fornasari D. Systematic Review and Meta-analysis Seem to Indicate that Cannabinoids for Chronic Primary Pain Treatment Have Limited Benefit. Pain Ther. 2022 Dec;11(4):1341-1358.

25) Scott JR, Williams DA, Harte SE, Harris RE, Litinas E, Sisley S, Clauw DJ, Boehnke KF. Relationship Between Nociplastic Pain Involvement and Medication Use, Symptom Relief, and Adverse Effects Among People Using Medical Cannabis for Chronic Pain. Clin J Pain. 2024 Jan 1;40(1):1-9.

26) Jeddi HM, Busse JW, Sadeghirad B, Levine M, Zoratti MJ, Wang L, Noori A, Couban RJ, Tarride JE. Cannabis for medical use versus opioids for chronic non-cancer pain: a systematic review and network meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ Open. 2024 Jan 3;14(1):e068182.

27) Boehnke, Kevin F., et al. Cannabidiol use for fibromyalgia: prevalence of use and perceptions of effectiveness in a large online survey. The Journal of Pain 2021;22(5):556-566.

28) Boehnke, Kevin F., et al. Cannabidiol use for fibromyalgia: prevalence of use and perceptions of effectiveness in a large online survey. The Journal of Pain 2021;22(5):556-566.

29) Ergisi M, Erridge S, Harris M, Kawka M, Nimalan D, Salazar O, Loupasaki K, Ali R, Holvey C, Coomber R, Usmani A, Sajad M, Beri S, Hoare J, Khan SA, Weatherall MW, Platt M, Rucker JJ, Sodergren MH. An Updated Analysis of Clinical Outcome Measures Across Patients From the UK Medical Cannabis Registry. Cannabis Cannabinoid Res. 2023 Jun;8(3):557-566.

30) Hershkovich O, Hayun Y, Oscar N, Shtein A, Lotan R. The role of cannabis in treatment-resistant fibromyalgia women. Pain Pract. 2023 Feb;23(2):180-184