Par Kirsten Müller-Vahl
La Docteur Kirsten R. Müller-Vahl est professeure de psychiatrie au département de psychiatrie, de sociopsychiatrie et de psychothérapie de la faculté de médecine de Hanovre (MHH), en Allemagne. Spécialiste en neurologie et en psychiatrie des adultes, ses recherches ont été financées de 1997 à 2003 par une bourse du gouvernement allemand (Dorothea-Erxleben-Stipendium) pour la recherche scientifique liée au syndrome de Gilles de la Tourette (SGT). Au cours des 20 dernières années, elle a étudié plus de 1 500 patients atteints du SGT (enfants et adultes) et est à la tête du service ambulatoire du syndrome de la Tourette (depuis 1995). De 2012 à 2016, elle a été vice-présidente de la Société européenne d'étude du Syndrome de Gilles de la Tourette (ESSTS). Elle a été représentante allemande de l'action COST BM0905 (« European Network for the Study of Gilles de la Tourette Syndrome"). Elle est partenaire à part entière et chef de groupe de travail dans les programmes financés par l'UE European Multicentre Tics in Children Studies (EMTICS) et TS-EUROTRAIN-Interdisciplinary training network for Tourette Syndrome. Elle est membre de la Commission médicale consultative de l'association américaine Gilles de la Tourette (TAA) et auteure des lignes directrices pour le traitement du Syndrome de Gilles de la Tourette de l'ESSTS et de l'académie américaine de neurologie. Depuis 1998, elle est membre et 2. Présidente de l'Association pour le Cannabis Médical (ACM). Membre fondatrice de l'Association internationale pour le Cannabis Médical (AICM), elle en a été la présidente de 2007 à 2009 1. puis vice-présidente depuis 2015.
Les troubles de tics sont définis par la présence de tics moteurs et/ou vocaux. Les tics moteurs sont des mouvements involontaires abrupts simples ou plus complexes qui peuvent se manifester sur tout le corps, mais qui sont le plus souvent localisés au niveau du visage et de la tête. Les tics vocaux sont caractérisés par des sons ou des bruits "simples" dénués de sens, mais peuvent également être plus "complexes", y compris des mots obscènes. Le syndrome de Gilles de la Tourette (STG) est un trouble neuropsychiatrique complexe défini par la présence de plusieurs tics moteurs et d'au moins un tic vocal.
Tics et syndrome de Gilles de la Tourette
Le SGT est un trouble du développement neurologique et son apparition se produit donc pendant l'enfance - le plus souvent entre 6 et 8 ans. Cependant, la grande majorité des patients atteints de cette maladie souffrent non seulement de tics moteurs et vocaux, mais aussi d'un ou plusieurs problèmes de comportement tels que trouble du déficit de l'attention/hyperactivité (TDAH), trouble obsessionnel compulsif du comportement (TOC), anxiété, dépression, crises de rage, comportements d'automutilation, troubles du sommeil, mais aussi problèmes d'apprentissage et troubles du spectre autistique. Par conséquent, chez de nombreux patients, la qualité de vie est considérablement altérée.
Traitement des patients souffrant de tics et du syndrome de Gilles de la Tourette
Le traitement des patients atteints de SGT est souvent difficile en raison de la complexité de la symptomatologie et des changements dans la présentation clinique au fil du temps. A l'heure actuelle, les tics ne peuvent toujours pas être guéris. Les stratégies de traitement établies des tics comprennent soit une thérapie comportementale, soit une pharmacothérapie avec des médicaments antipsychotiques. Bien que la thérapie comportementale ne provoque pas d'effets indésirables, elle ne permet d'obtenir en moyenne qu'une amélioration de 30 % des tics. En comparaison, la pharmacothérapie avec antipsychotiques est plus efficace et entraîne souvent une réduction des tics d'environ 50 %. Cependant, tous les patients ne tolèrent pas des médicaments antipsychotiques et chez nombre d'entre eux, ils sont associés à d'importants effets secondaires tels que sédation, prise de poids et dysfonctionnement sexuel. Les patients, qui souffrent en outre de troubles psychiatriques importants sur le plan clinique, ont besoin d'un traitement combiné, car jusqu'à présent, il n'existe aucune approche thérapeutique qui améliore non seulement les tics, mais aussi les comorbidités psychiatriques. Par conséquent, de nombreux patients atteints du SGT ne sont pas satisfaits des stratégies de traitement disponibles et recherchent une médecine alternative.
Dans ce contexte, de nouvelles stratégies de traitement sont nécessaires d'urgence pour ce groupe de patients. Dans l'idéal, ces nouveaux traitements (i) sont associés à des effets secondaires moindres qu'avec les substances disponibles, (ii) entraînent une meilleure amélioration - voire une rémission complète - des tics, (iii) sont également efficaces chez les patients par ailleurs résistants aux traitements et gravement affectés, et (iv) améliorent non seulement les tics, mais aussi tout le spectre de la maladie, y compris différents symptômes psychiatriques tels que le TDAH, le TOC et la dépression.
Médicaments à base de cannabis pour les patients souffrant de tics et du syndrome de Gilles de la Tourette
Rapports de cas
En 1988, pour la première fois, il a été suggéré que le cannabis pourrait être une bonne alternative pour les patients souffrant du syndrome de Gilles de la Tourette. Ce rapport décrivait trois patients de sexe masculin âgés de 15, 17 et 39 ans. Ils ont constaté une réduction des tics moteurs et des sensations prémonitoires, une amélioration des tendances à l'automutilation, de l'attention et du comportement hypersexuel, ainsi qu'une sensation généralisée de détente lorsqu'ils fumaient du cannabis. Aucun effet secondaire n'est apparu et l'effet du traitement est resté stable dans le temps et n'a pas diminué. Depuis ce premier rapport, un petit nombre d'études de cas ont été publiées décrivant les effets bénéfiques du cannabis ainsi que d'autres médicaments à base de cannabis chez les patients atteints du syndrome de la Tourette. Il n'existe aucun rapport disponible sur des effets secondaires graves ou une dépendance au cannabis. Dans la plupart de ces rapports, les auteurs font état d'effets positifs sur les tics et les symptômes psychiatriques. Chez de nombreux patients, il s'est avéré possible d'arrêter la pharmacothérapie d'autres substances (comme les antipsychotiques pour le traitement des tics, le méthylphénidate pour le TDAH, ou les antidépresseurs pour la dépression, l'anxiété et le TOC).
Études rétrospectives sur le cannabis
En 1998, une enquête a été réalisée en Allemagne auprès de patients atteints de SGT afin d'étudier la fréquence et les effets de la consommation de cannabis (illégale). Sur les 64 patients interrogés, 17 (27 %) ont déclaré avoir consommé du cannabis et 14 de ces derniers (82 %) ont déclaré avoir senti que le cannabis améliorait leurs tics et leurs pulsions prémonitoires ainsi que leurs symptômes comportementaux (TOC et TDAH).
Dans le même état d'esprit, ce n'est que récemment que des chercheurs canadiens ont présenté les résultats d'une évaluation rétrospective sur l'efficacité et la tolérance du cannabis chez 19 adultes atteints de SGT. En moyenne, ils ont constaté une réduction des tics de 60 %, et les progrès ont été jugés comme étant au moins « considérables » chez 95 % des patients. Chez plusieurs patients, une amélioration des problèmes psychiatriques a en outre été signalée. Le cannabis était généralement bien toléré et seuls de légers effets secondaires sont apparus : diminution de la concentration, de la motivation et de la mémoire à court terme, anxiété, augmentation de l'appétit, sédation, ainsi qu'une sécheresse de la bouche et des yeux.
Nous avons analysé, dans une étude rétrospective, les données de 98 patients atteints de SGT (âge moyen = 28,2 (+13,7) ans) traités avec différents médicaments à base de cannabis dans notre clinique ambulatoire spécialisée dans le syndrome de Gilles de la Tourette, à la faculté de médecine de Hanovre, en Allemagne (données non publiées). La plupart de nos patients ont utilisé du cannabis illégal (de différentes sources) (71 %) pour le traitement du SGT. Seuls 37 % des patients ont été traités avec du tétrahydrocannabinol (THC, dronabinol, l'ingrédient le plus psychoactif du cannabis), 32 % ont reçu un traitement avec des nabiximols (Sativex®, un extrait de cannabis standardisé pour le THC et le cannabidiol (CBD) dans un rapport de 1:1), et 22 % ont eu accès à du cannabis médicinal (standardisé) (provenant d'une pharmacie). Le pourcentage élevé de consommation illégale de cannabis - comparé au faible pourcentage de traitements au cannabis médicinal - est lié au fait qu'en Allemagne, ce n'est qu'en mars 2017 que les lois nationales ont permis aux médecins de prescrire du cannabis. Avant cette date, le traitement au cannabis médical était limité à un petit groupe de patients, qui avaient reçu une autorisation spécifique de l'agence fédérale allemande de l'opium. Cependant, lorsqu'on a demandé aux patients quel était le type de médicament à base de cannabis qu'ils préféraient (s'il était disponible), il est intéressant de noter que 2/3 des patients ont répondu le cannabis médicinal inhalé (provenant d'une pharmacie) aux autres médications à base de cannabis. Conformément à ce choix, le cannabis médicinal a été déclaré plus efficace pour réduire les tics que les autres traitements à base de cannabis (par ordre décroissant) : chez 100 % (N=21) des patients utilisant du cannabis médicinal, chez 90 % (=67) utilisant du cannabis illégal, chez 77 % (N=35) utilisant du THC (dronabinol), et chez 76 % (N=33) utilisant des nabiximols (Sativex®) (plusieurs réponses possibles). En conséquence, les patients ont également déterminé que le cannabis (provenant à la fois de sources illégales et de cannabis médicinal d'une pharmacie) était plus efficace que les nabiximols (Sativex®) et le THC (dronabinol) pour réduire les symptômes psychiatriques, notamment les TOC, le TDAH, la dépression, les troubles anxieux, les comportements d'automutilation, les crises de rage et les problèmes de sommeil. Dans l'ensemble, les patients ont estimé que le cannabis était supérieur aux nabiximols (Sativex®) et au THC (dronabinol).
Essais comparatifs avec placebo utilisant le THC
Actuellement, seuls deux essais préliminaires comparatifs ont été menés pour analyser l'efficacité et la sécurité du THC (dronabinol) administré par voie orale aux patients atteints de SGT. Dans une étude pilote, une dose unique de THC a été comparée à un placebo dans une étude croisée de 12 adultes. Dans une étude de suivi, l'efficacité du THC et sa tolérance ont été comparées au placebo dans un essai de 6 semaines sur 24 adultes. Dans les deux cas, le traitement au THC a entraîné une amélioration significative des tics. Aucun effet secondaire grave n'est apparu ; uniquement des manifestations indésirables légères et transitoires telles que des étourdissements et de la fatigue.
Profil des effets secondaires des médicaments à base de cannabis
Il est intéressant de noter que certaines données indiquent que, par rapport aux personnes en bonne santé, le profil des effets secondaires du cannabis et des médicaments à base de cannabis ainsi que leur tolérance peuvent être différents chez les patients atteints de SGT. Parallèlement aux essais comparatifs mentionnés ci-dessus, les performances neuropsychologiques et les fonctions cognitives ont été étudiées avant, pendant et après le traitement au THC (dronabinol). Dans ces études, aucun effet néfaste du THC n'a été constaté sur aucune des évaluations utilisées. En mesurant la durée de la mémoire verbale immédiate, on a même constaté une tendance à l'amélioration pendant le traitement au THC (dronabinol). Dans le droit fil de ces conclusions, dans une seule étude de cas, la thérapie d'un patient de 42 ans souffrant de SGT avec du THC a entraîné non seulement une réduction de 75 % des tics, mais aussi une amélioration de sa capacité à conduire, mesurée par des tests de conduite standardisés.
Résumé et perspective
Sur la base de ces résultats de rapports cliniques et d'études comparatives préliminaires, il a été suggéré que les médicaments à base de cannabis pourraient constituer une stratégie de traitement nouvelle et prometteuse pour les patients atteints de SGT. Cependant, on a également émis l'hypothèse que le SGT pourrait être causé par un dysfonctionnement du système endocannabinoïde du cerveau. Cette supposition s'inscrit parfaitement dans l'observation clinique selon laquelle le traitement par des médicaments à base de cannabis entraîne une amélioration des tics et des problèmes de comportement, sans provoquer de troubles cliniques important de la concentration et des fonctions psychomotrices. Comme l'on sait avec certitude que le système endocannabinoïde module plusieurs autres systèmes de neurotransmetteurs dans le cerveau (y compris les systèmes dopaminergique, gabaergique, sérotonergique et glutaminergique), un dysfonctionnement du système endocannabinoïde central entraîne des déséquilibres dans plusieurs autres systèmes de transmetteurs, ce qui peut donc expliquer la symptomatologie clinique complexe du syndrome de la Tourette.
Motivé par ces données prometteuses, plusieurs études cliniques ont été lancées pour étudier plus en détail l'efficacité et la tolérance de différents médicaments à base de cannabis dans le traitement des patients atteints de SGT, notamment les nabiximols (Sativex®), le THC (dronabinol) et le cannabis médicinal. En outre, des études pilotes ont déjà été lancées, ou sont en préparation, pour étudier les effets des modulateurs de cannabinoïdes ainsi que l'effet dit "d'entourage" auprès de ce groupe de patients. L'effet d'entourage peut être obtenu par des substances qui renforcent l'action des cannabinoïdes endogènes comme l'anandamide. Ces études sont financées par des sociétés pharmaceutiques ou par la Société allemande de recherche (DFG). Ainsi, nos connaissances sur les effets des médicaments à base de cannabis chez les patients atteints de SGT vont certainement augmenter au cours des prochaines années. C'est important et cela sera très utile pour ces patients, car jusqu'à ce jour, du moins en Allemagne et dans de nombreux autres pays européens, de nombreux médecins hésitent à prescrire du cannabis médicinal, les assurances-maladie refusent souvent de couvrir les coûts de ce type de traitement, et les patients sont souvent stigmatisés comme des consommateurs de cannabis à des fins récréatives et des accros, au lieu d'être acceptés comme des patients utilisant simplement le médicament le plus efficace pour le traitement de leurs symptômes.
