Por José Carlos Bouso
José Carlos Bouso es Psicólogo Clínico y doctor en Farmacología. Sus áreas de interés son la psicofarmacología y las propiedades terapéuticas de los entactógenos, los psicodélicos y el cannabis. Ha realizado investigación terapéutica con MDMA, investigación farmacológica con diferentes sustancias de origen tanto vegetal como sintético, así como estudios de los efectos neuropsicológicos a largo plazo de sustancias como el cannabis, la ayahuasca y la cocaína. Es autor del libro "Qué son las drogas de síntesis", y co-autor de “¿La marihuana como medicamento? Los usos médicos y terapéuticos del cannabis y los cannabinoides" y de "Ayahuasca y salud". Sus investigaciones se han publicado en revistas científicas. Actualmente, es Director de Proyectos Científicos de la Fundación ICEERS.
Prevalencia de uso de medicamentos y gasto sanitario
La tercera causa de muerte a nivel mundial se debe a los medicamentos.1 En países como Estados Unidos, es la primera, principalmente asociada con la prescripción de analgésicos opioides y ansiolíticos.2
Aunque los medicamentos son esenciales para curar numerosas enfermedades, así como para mantener la más óptima calidad de vida posible en pacientes con enfermedades crónicas, los medicamentos no están libres de toxicidad. Según algunos expertos, solo un tercio de los medicamentos recetados tiene alguna acción terapéutica eficaz, otro tercio se tolera mal produciendo daños o está mal prescrito y el otro tercio es ineficaz.3 Cada día mueren en la Unión Europea unas 500 personas por los efectos secundarios de los medicamentos, mientras que unas 75 muertes diarias se deben a accidentes de tráfico.4
La mortalidad asociada con el uso de medicamentos está relacionada tanto con la toxicidad específica de cada medicamento concreto, como con la toxicidad por acumulación, que termina causando daños a largo plazo. La polifarmacia es otra causa importante de reacciones adversas graves y de muertes. La probabilidad de sufrir un efecto adverso clínicamente importante aumenta en un 50% cuando se están tomando 5 medicamentos a la vez y del 100% si se toman 7; el 20% de ellos puede derivar en efectos adversos graves.5
En 2015 el consumo de recetas por habitante en España fue de 19,8 unidades, siendo el gasto medio por receta de 10,8 euros, suponiendo un gasto medio de 214 euros por habitante.6 Durante los últimos años se vienen publicando cada vez más investigaciones científicas que concluyen que en los países en los que hay programas de cannabis medicinal los pacientes reducen o sustituyen el uso de fármacos de prescripción por el uso de cannabis. Las investigaciones coinciden en que los fármacos más sustituidos por el cannabis, o cuyo uso se reduce considerablemente, son principalmente los analgésicos (medicamentos para combatir el dolor), los ansiolíticos (medicamentos para combatir la ansiedad y para favorecer el sueño) y los antidepresivos (medicamentos para mejorar el estado de ánimo). Las consecuencias de estos resultados no solo repercuten en la mayor seguridad para los pacientes, sino también en un menor gasto farmacéutico.
El mercado farmacéutico supera las ganancias por ventas de armas o las telecomunicaciones y se estima que por cada dólar invertido en fabricar un medicamento se obtienen mil de ganancia.7 En España, el gasto farmacéutico superó los 20.000 millones de euros en 2018; es el segundo país del mundo, después de los Estados Unidos, que más medicamentos consume y en lo que se refiere al uso de tranquilizantes, hipnóticos y antidepresivos, su uso ha aumentado en un 200% durante la última década.8 Con relación a los psicofármacos, la prevalencia de consumo no prescrito médicamente en el último año es del 2,4% para los estimulantes, 6,8% para los opioides y 9,2% para los hipnosedantes (ansiolíticos).9 De acuerdo con las últimas encuestas del Plan Nacional sobre Drogas (PNSD), los hipnosedantes, utilizados con o sin prescripción médica, son la cuarta droga más utilizada en España por debajo del alcohol, el tabaco y el cannabis en la población de 14-18 años y la tercera más utilizada, por debajo del alcohol y el tabaco pero por encima del cannabis, en población general (15-65 años).10 En España, de entre los 10 medicamentos más vendidos en 2018 se encuentran 5 analgésicos pertenecientes a la familia de los llamados analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (o AINEs), situándose 4 de ellos en primer lugar por el siguiente orden: metamizol (Nolotil), aspirina, Enantyum (dexketoprofeno) y paracetamol, siendo el quinto el ibuprofeno que se sitúa en el octavo lugar. En los puestos noveno y décimo se encuentran dos ansiolíticos (hipnosedantes): Tranquimazin (alprazolam) y Orfidal (lorazepam), respectivamente.11 Con relación al género, una de cada cuatro mujeres en España consume diariamente analgésicos o ansiolíticos,12 lo cual quizás esté reflejando no tanto una cuestión originalmente médica, como de roles de género y de carga física intra y extra laboral. Con relación a los antidepresivos, España es la décima "potencia" mundial, con un escalofriante 7,5% de españoles y españolas tomando una dosis diaria definida, lo que equivale a 26 dosis diarias por cada mil habitantes.13 Por las condiciones médicas para las que estos grupos de fármacos suelen estar prescritas, como son el dolor crónico, los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, como la depresión, que tienden a la cronicidad, sobre todo si como única estrategia de abordaje es de tipo farmacológica, su uso está en muchos casos asociado a consumos a largo plazo y, en muchos casos, de por vida.
Ninguno de estos tres grupos de fármacos está exento de problemas a largo plazo. Los AINEs están relacionados con un aumento de la probabilidad de sufrir ataques cardiacos14 y hemorragias digestivas, entre otras reacciones adversas graves.15 El 1,5% de los ingresos hospitalarios en España se debe a problemas intestinales derivados del uso de AINEs, siendo la tasa de mortalidad del 5%, la mayoría en mayores de 60 años. En la población que usa AINEs la tasa máxima de mortalidad por millón de habitantes y año es de 153,4. En cifras relativas, ocurren unas 23 muertes por millón de habitantes y el equivalente a 26 muertes por millón de prescripciones.16 En lo que respecta a los hipnosedantes, los más utilizados pertenecen al grupo de las benzodiacepinas. Aunque las benzodiacepinas son fármacos muy seguros y efectivos en el tratamiento agudo de los síntomas de ansiedad y del insomnio, tienen un alto poder de producir dependencia física y su uso continuado está asociado con mayor probabilidad de sufrir demencias a largo plazo en la edad adulta avanzada.17 Por último, cada vez es más consistente la investigación que concluye que los antidepresivos no solo no son más eficaces clínicamente que el placebo,18 sino que además producen efectos negativos a largo plazo, principalmente síndrome de abstinencia grave19 y aumentan las probabilidades de cometer suicidio.20 De nuevo, el control de su toxicidad y la eficacia de todos estos medicamentos no dependen únicamente de sus efectos farmacológicos, sino de una adecuada prescripción basada en un juicio clínico racional.
El papel del cannabis en la reducción del uso de medicamentos
Cada vez se están publicando más estudios realizados en países que tienen programas de cannabis medicinal o que tienen legalizado el cannabis con fines médicos en los que consistentemente se encuentra una reducción del uso de psicofármacos y analgésicos en personas que usan cannabis con fines médicos. En un estudio publicado en 2011 basado en una encuesta realizada a más de 1.700 pacientes pertenecientes a nueve dispensarios de California, se encontró que hasta un 50% de los encuestados lo utilizaba para ese fin.21 Los resultados más consistentes se han visto con pacientes con dolor crónico, una condición para la que el cannabis muestra un nivel alto de evidencia en cuanto a su eficacia.22,23. Todas las enfermedades crónicas cursan con ansiedad y es común la prescripción de benzodiacepinas, cuya reducción también se ha visto en pacientes que utilizan cannabis.24 Un caso de especial gravedad es el uso de opioides, que se asocia con una alta tasa de mortalidad, sobre todo en los Estados Unidos y en Canadá. Numerosos estudios han mostrado una reducción del uso de opioides en pacientes que usan cannabis25, pero también de ansiolíticos y antidepresivos.26 También hay estudios que muestran que en los Estados norteamericanos en los que hay leyes sobre cannabis medicinal, las muertes por sobredosis de opioides (una epidemia en los Estados Unidos que mata cada día a 20 personas) son estadísticamente menores que en los Estados en las que no hay leyes al respecto.27,28. Un estudio realizado por nuestro grupo, pendiente de publicación, en el que se evaluó el estado de salud y los patrones de consumo de cannabis de una muestra compuesta por 52 usuarios terapéuticos de Cataluña con enfermedades crónicas de diferente naturaleza, a los que se les entrevistó utilizando indicadores extraídos de la Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA), un 88% refirió haber reducido o incluso eliminado algunos de los medicamentos que consumían para tratar su sintomatología al sustituir estos por el uso del cannabis. Los fármacos opiáceos conformaron el grupo más amplio de fármacos sustituido total o parcialmente por el cannabis, constituyendo el 24% del total. Le siguieron los antiinflamatorios no esteroideos (19%), medicamentos antidepresivos (19%), ansiolíticos (14%), antiepilépticos (10%) y otros fármacos (14%). También refirieron un menor número de visitas a urgencias y hospitalizaciones tras el inicio del uso de cannabis. Por último, un estudio reciente realizado en los Estados Unidos analizando la cantidad de recetas prescritas en el sistema Medicaid (un sistema público de seguros financiado por el gobierno para personas económicamente necesitadas) entre los años 2007 y 2014, ha encontrado una cantidad de recetas significativamente menor en aquellos estados que cuentan con leyes de cannabis medicinal, estimando los autores del informe un ahorro de unos mil millones de dólares para el Estado.29
Conclusión
Aunque el uso de cannabis se ha asociado tradicionalmente con la generación de dependencia y como puerta de entrada a drogas más peligrosas, cada vez se publican más estudios que van en dirección contraria, al menos entre pacientes con enfermedades crónicas que sustituyen o reducen los fármacos de prescripción, principalmente analgésicos, ansiolíticos y antidepresivos. El cannabis no está exento de problemas si su prescripción no se hace acompañada de seguimiento médico, pero dichos problemas están lejos de equipararse con los efectos secundarios asociados a los fármacos de prescripción mencionados. Una reducción en el uso de dichos fármacos no solo se asocia con menores intoxicaciones medicamentosas, sino que supone una reducción del coste farmacéutico y del gasto sanitario público. La paulatina implantación de programas de cannabis medicinal internacionalmente nos permitirá comprobar en pocos años si los resultados preliminares de los estudios publicados hasta la fecha, algunos de ellos referidos aquí, se confirman.
Referencias
1. http://www.migueljara.com/2014/12/08/los-medicamentos-son-la-tercera-causa-de-muerte/
9. https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-016-0909-3
12. DKV Salud y bienestar. 2018. V Estudio de hábitos de vida saludable y bienestar en las mujeres. https://dkvseguros.com/salud/instituto/estudio-mujer/v
14. https://www.bmj.com/content/357/bmj.j1909
15. https://www.mdsaude.com/es/reumatologia-es/antiinflamatorios-no-esteroideos/
17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31802436
18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5299662/
19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30292574
20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31234169
21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21858958
22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29797104
23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27001005/
24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6757237/
25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28189912
26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28372506
27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29610827
28. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ecin.12819
