Por Raquel Peyraube
Dra. Raquel Peyraube es Doctora en Medicina y especialista en Uso Problemático de Drogas, con formación en Psiquiatría, Toxicología, Psicoterapia Psicoanalítica, en temas de Infancia, Adolescencia y Exclusión social y cuenta con 28 años de experiencia. A lo largo de su desempeño ha hecho contribuciones en capacitación, prevención, tratamiento y reducción de daños, incluyendo desarrollos teóricos y metodológicos innovadores con énfasis en cuestiones éticas. ExDirectora Clínica de ICEERS, en la actualidad es asesora ad hoc de la Secretaría Nacional de Drogas de Uruguay en la reforma de la política pública de drogas y del Instituto de Regulación y Control del Cannabis. Es investigadora clínica y miembro de equipos de investigación para el monitoreo de la ley en Uruguay. Integra varios comités científicos internacionales y es miembro activo de la IACM (International Association for Cannabinoid Medicines). Actualmente, dedicada al desarrollo de ensayos clínicos, a la educación médica en cannabis medicinal, la difusión de información y consultorías para la Reforma de las Políticas de Drogas en distintos países.
Al hablar de los efectos del cannabis sobre la salud, se tiende a mostrar los efectos adversos que tiene como toda sustancia –incluyendo las medicinas–, y a describirlo exclusivamente como “sustancia de abuso”. Sin embargo, y a pesar de que puede ser objeto de uso problemático y dependencia química al igual que algunos medicamentos y otras sustancias lícitas e ilícitas, el cannabis y los cannabinoides también tienen efectos beneficiosos.
En esta primera parte del artículo se ofrece una clasificación de los efectos del cannabis. A lo largo de las entregas se irá abordándolos de la manera en que la Medicina trata cualquier sustancia: revisando tanto sus efectos beneficiosos como los adversos, y teniendo en cuenta además, que lo que puede ser un efecto adverso en una situación de uso, puede ser el buscado en otra, como por ejemplo el aumento del apetito o la alteración de la percepción y la memoria.
Un aspecto que también se debe considerar cuando se habla de los efectos es la relación daño-beneficio, vale decir, la comparación entre la magnitud del beneficio y de los efectos adversos. Por ejemplo, cuál es la importancia de la sequedad de boca en el tratamiento con cannabinoides de una epilepsia refractaria con riesgo de vida? Y de la somnolencia pasajera en el curso del acompañamiento de una quimioterapia por cáncer?
Es preciso aclarar que no es lo mismo hablar de los efectos del cannabis que de los cannabinoides aislados, los principios activos más importantes de la planta. Es que la planta también contiene otros compuestos, los terpenos, que además de ser responsables del aroma de la planta, tienen efectos que complementan o modulan los de los cannabinoides.
A pesar de que la búsqueda de placer es un componente importante de la salud mental, no se tratarán aquí los efectos buscados en el uso no-médico.
Los efectos del cannabis pueden ser clasificados según distintas variables:
PROPIOS DE “LA SUSTANCIA”
- Beneficiosos – Perjudiciales
- Buscados – No deseados
En sentido estricto no podemos hablar de “la sustancia”, pues se trata de una planta. En todo caso serían “las sustancias”, pues son muchos los compuestos que ingresan al organismo cuando se consume cannabis, varios de los cuales inciden en el efecto.
La designación de un efecto como beneficioso o perjudicial y como buscado o no deseado depende de la situación y objetivo del uso. Es así, que el trastorno de la memoria es el efecto buscado en el Trastorno de Stress Postraumático (TSP), pues se trata de que la persona pueda olvidar y/o desapegarse emocionalmente de la situación traumática que le causa el trastorno. Así, un efecto perjudicial deviene en beneficioso.
DERIVADOS DE LA VÍA DE USO
- Vía respiratoria (inhalatoria)
- 1. Inhalación del humo producto de la combustión de flores y hojas (fumar)
- 2. Inhalación de vapores (con dispositivos especiales)
- Vía oral o digestiva (ingestión con deglución de preparados)
- Vía percutánea (aplicación en la piel de parches y cremas)
- Vía sublingual (sprays y tinturas de aplicación sublingual)
- Vía rectal (uso de supositorios)
Seguramente, en el futuro, a medida que avance la tecnología aplicada a estos productos se pueda contar con más vías de administración, como las gotas oftálmicas y soluciones inyectables.
La elección de una vía se hace teniendo en cuenta distintos aspectos. Algunas son las elegidas para lograr un efecto sistémico (general) como por ejemplo para el tratamiento de la epilepsia, enfermedades neurodegenerativas, náuseas y vómitos, TSP, trastornos inmunitarios y el dolor crónico. Estas son las vías inhalatoria, oral, sublingual y rectal.
El uso tópico es de elección en el tratamiento de los trastornos de la piel como el acné, o de algunas que se manifiestan en ella como la psoriasis. También pueden ser utilizadas en casos de dolor muscular o articular localizado.
Por último, en algunos cuadros clínicos puede ser necesario o más beneficioso el uso de la vía sistémica y tópica de forma complementaria, como por ejemplo en la artrosis y poliartritis reumatoide.
Cada vía sistémica tiene un inicio y duración de la acción diferente. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de definir una estrategia terapéutica. La vía inhalatoria tiene un inicio de acción rápido y duración del efecto corta, por lo que se necesita repetir las dosis con frecuencia. Por el contrario, la vía digestiva tiene un inicio de acción tardío, pudiendo llegar hasta las dos horas, pero la duración del efecto es de muchas horas, por lo que la administración es de dos a tres veces por día.
Cada vía tiene sus pros y contras, utilidad y aplicación, pero la vía fumada, decididamente no es una forma de administración aconsejable por la misma razón que fumar tabaco: produce compuestos cancerígenos y otros trastornos de salud.
DEPENDIENTES DE LA SALUD MENTAL
- Acción sobre estructura psicopatológicamente sana
- Acción sobre estructura psicopatológica vulnerable o enferma
Este aspecto no es menor. La acción del cannabis y los cannabinoides, particularmente el THC, no es la misma en una y otra estructura psicopatológica. Por ejemplo el temido efecto “esquizofrenizante” que se le atribuye (será discutido en Parte II), no se presenta en todas las personas sino en aquellas que tienen la vulnerabilidad, pudiendo adelantar el inicio de la enfermedad.
A pesar de los riesgos del consumo de THC por personas con ciertas vulnerabilidades, algunos cannabinoides como el CBD tienen efecto terapéutico en ciertos trastornos de salud mental: ansiedad, depresión, ataques de pánico y psicosis, es decir en personas que tienen un trastorno mental de base.
Por lo tanto, no se trata solamente de la estructura de base, sino también del cannabinoide y asociación de cannabinoides que se utilice. Las variedades de alta potencia psicoactiva, son más proclives a dar efectos adversos en la esfera mental. A esto debemos agregar que también dependerá de las dosis utilizadas: no son infrecuentes los casos de personas que previamente habían consumido cannabis en muchas ocasiones con fines lúdicos sin efectos adversos, y que frente a una dosis excesiva han tenido episodios psicóticos pasajeros.
A partir de mi experiencia clínica, quiero aclarar que el uso de cannabis con fines medicinales por una persona con estructura psicopatológicamente vulnerable, aunque debe ser manejado con mucha cautela, no tiene porqué inexorablemente acompañarse de efectos adversos.
Finalmente, se debe considerar también la posibilidad de reacciones idiosincráticas: reacciones que no son esperables o propias del producto, pero que en algunas personas pueden presentarse efectos no previsibles. Por todo lo expuesto, se recomienda a las personas que comienzan a utilizar cannabis, sea con el fin que sea, un uso inicial a bajas dosis y de ser necesario ir incrementando lentamente hasta encontrar la dosis adecuada al objetivo con los menores efectos adversos.
DEPENDIENTES DEL USO
- Medicinal (en casos de enfermedad con objetivos terapéuticos)
- No-medicinal (adulto y recreativo)
Resulta interesante evidenciar que los efectos también pueden ser distintos según el tipo de uso. Por distintas razones que incluyen al propio producto, la forma de administración y las dosis, la patología a tratar, la susceptibilidad a los efectos del cannabis de las distintas personas, en el uso medicinal bien conducido por un profesional capacitado y experimentado, en términos generales no suelen presentarse los efectos que se reconocen en el uso no-médico. Tal es el caso de la dependencia. En mi experiencia clínica es por demás infrecuente. Igualmente, los efectos psicoactivos pueden ser evitados aún cuando se utilice THC.
DEPENDIENTES DEL SET (estado de la persona) Y EL SETTING (contexto)
Estos factores –set y setting–, están relacionados con lo dicho en los numerales 3 y 4, pero se refieren sobre todo a aspectos de la persona y del contexto de uso en un momento dado. Los efectos del cannabis no serán los mismos en un contexto seguro, un lugar agradable y acompañado por personas con buena sintonía, que en una escena de prohibición y censura con presencia policial. La probabilidad de un efecto adverso con sentimientos de persecución son mayores en el segundo escenario.
En cuanto al set, a modo de ejemplo, no es aconsejable consumir cannabis si se tienen expectativas negativas o temores pues aumentan la probabilidad de efectos adversos de la esfera psicológica.
DEPENDIENTES DEL ORIGEN
- Cannabinoides naturales en extractos de la planta
- Cannabinoides naturales purificados en preparados artificiales
- Cannabinoides sintéticos en formulaciones farmacéuticas
- Cannabinoides sintéticos de uso lúdico
Existen tanto en el uso medicinal como no-medicinal efectos, tolerancia y riesgos distintos para estos cuatro tipos de productos, siendo los productos sintéticos los de mayores riesgos y efectos adversos, algunos de los cuales pueden ser severos y con riesgo vital por sus efectos cardiovasculares. Es el caso de cannabinoides sintéticos usados con fines lúdicos que integran el grupo de las sustancias llamadas “legal highs” (viajes legales). Los cannabinoides sintéticos ya aceptados como medicamentos (dronabinol, nabilona), también presentan efectos adversos, pero no son de igual riesgo que los del mercado clandestino.
Como se puede ver, hablar de los efectos no es tan simple ni tan absoluto como se suele plantear.
En la segunda parte de este artículo se abordarán algunos de los efectos adversos que generan más preocupación, frecuentemente esgrimidos en contra de la legalización del cannabis.
