Por Raquel Peyraube
Dra. Raquel Peyraube es Doctora en Medicina y especialista en Uso Problemático de Drogas, con formación en Psiquiatría, Toxicología, Psicoterapia Psicoanalítica, en temas de Infancia, Adolescencia y Exclusión social y cuenta con 28 años de experiencia. A lo largo de su desempeño ha hecho contribuciones en capacitación, prevención, tratamiento y reducción de daños, incluyendo desarrollos teóricos y metodológicos innovadores con énfasis en cuestiones éticas. ExDirectora Clínica de ICEERS, en la actualidad es asesora ad hoc de la Secretaría Nacional de Drogas de Uruguay en la reforma de la política pública de drogas y del Instituto de Regulación y Control del Cannabis. Es investigadora clínica y miembro de equipos de investigación para el monitoreo de la ley en Uruguay. Integra varios comités científicos internacionales y es miembro activo de la IACM (International Association for Cannabinoid Medicines). Actualmente, dedicada al desarrollo de ensayos clínicos, a la educación médica en cannabis medicinal, la difusión de información y consultorías para la Reforma de las Políticas de Drogas en distintos países.
En esta segunda parte, se discuten algunos de los efectos del cannabis sobre la salud que generan preocupación en torno a su uso. A partir de la práctica clínica, de los estudios observacionales y ensayos clínicos con cannabis medicinal, se puede decir que dependiendo del tipo de uso que se haga, del terreno previo del paciente, y del tipo y dosis de cannabinoides que se usen, esos efectos perjudiciales pueden presentarse o no.
Tal es por ejemplo el caso de la dependencia química (DQ). El potencial adictivo del Cannabis ha sido estimado en el 9%, bastante menor por cierto, que el de cualquier otra sustancia psicoactiva incluyendo el de muchos psicofármacos de uso terapéutico muy extendido como las benzodiacepinas. El desarrollo de la dependencia al cannabis se verifica casi exclusivamente en el uso adulto, pero casi nunca en aquellas personas con uso medicinal y menos aún si el tratamiento es conducido adecuadamente, inclusive cuando los preparados contengan THC, el cannabinoide al que se atribuye la generación de la DQ. En estos casos, en general no sólo no se tiende a aumentar la dosis para lograr el mismo efecto por la tolerancia, base del fenómeno de la dependencia, sino que con la mejoría de los síntomas, los pacientes tienden a disminuir o discontinuar su uso sin que se presenten elementos clínicos del síndrome de abstinencia. Con los opiáceos y benzodiacepinas no resulta igual.
Aprovecho el tema para llamar a la reflexión sobre la importancia desmesurada que se le suele dar a la cuestión de la DQ en el contexto del uso médico. En general, el uso de cannabinoides y también el de opiáceos, suelen aplicarse a patologías graves con gran sufrimiento para pacientes y sus familiares. Nuestra cultura parece tolerar muy mal la DQ a sustancias psicotrópicas aún en contexto de enfermedad. Si bien no banalizamos el desarrollo de una DQ, se trata de pensar en términos de relación costo-beneficio.
La vinculación del uso de Cannabis con el ingreso al consumo de drogas más peligrosas, lo que se conoce como “fenómeno de la escalada” o en inglés “gateway” (puerta de entrada) merece varios comentarios. En primer lugar, si bien farmacológicamente existe el fenómeno de generalización del consumo o de asociación de drogas, la cantidad de personas que ha consumido Cannabis y luego se inicia en el consumo de otras drogas, es muy inferior a las que no agregan nuevos consumos. En segundo lugar, si bien es cierto que muchas personas que consumen cocaína, heroína, metanfetaminas u otras drogas, antes consumieron Cannabis generalmente en forma de marihuana (molido de flores o flores y hojas), en la amplia mayoría de los casos el ingreso al consumo de otras drogas no estaría relacionado con los efectos del Cannabis, sino con lo que se ha dado en llamar “efecto góndola” (exhibidor de mercancías de supermercado) para aludir a la superposición de mercados de distintas drogas. Al igual que ocurre cuando vamos al supermercado con la idea de comprar algunas cosas y terminamos comprando más de lo pensado estimulados por la oferta atractiva de otros productos, ocurre que a las personas que usan Cannabis (PQUC) cuando van a comprar se les ofrece otras drogas y así comienza la experimentación con otras sustancias más adictivas. Esto ha quedado demostrado empíricamente en Holanda gracias a la separación de mercados que significó la instalación de los coffee shops. Mientras en los países en los que hay superposición de mercados el pico de edad de PQUD como cocaína, anfetaminas, heroína, etc., se encuentra en el orden de los 22 a 25 años, en Holanda este grupo tiene una edad promedio de 38 años. Quiere decir que es una población envejecida por un menor ingreso de nuevos casos.
De otra parte, este fenómeno también se explica por el mal uso de algunos estudios estadísticos, los que habiendo sido realizados en centros de tratamiento de drogas con una población que tiene un uso problemático de drogas con policonsumo, han extrapolado el resultado a todos las PQUC. La falacia está en que una verdad parcial ha sido generalizada a toda la población usuaria de Cannabis. La inmensa mayoría de las PQUC no tienen un uso problemático, no usan otras drogas y no se encuentran en tratamiento. Por lo tanto, estos estudios no tienen valor estadístico. Para poder asegurar que el Cannabis lleva al consumo de otras sustancias per se, el estudio debería realizarse en la población general usuaria de drogas e incluyendo el tabaco y alcohol, pues éstos son los antecedentes más frecuentes en el consumo de drogas.
Finalmente, hay algunas personas que presentan una suerte de apetito o voracidad por los químicos y buscan, prueban y consumen todo tipo de sustancias que potencialmente podría alterar su estado de conciencia o permitirles experimentar algún efecto. Tienen una conducta de búsqueda activa y así exploran el mundo de las drogas en su afán de encontrar nuevas sensaciones con químicos, aún cuando puedan tener una droga de elección. Es lo que se conoce como quimiofilia. Obviamente estos casos también han usado Cannabis.
Existe una progresiva acumulación de evidencias en humanos y preclínicas que apuntan en un sentido opuesto: podría ser una droga de salida. Es lo que se ha denominado “efecto sustitución”, referido por autores como A.Reiman y P.Lucas, quienes han demostrado en estudios observacionales que más de un 50% de DQ de alcohol, cocaína, heroína y tabaco, cesan en estos consumos o reducen las dosis sustituyéndolos por Cannabis. Este efecto y potencial uso médico en los trastornos adictivos, lo he constatado a lo largo de mi práctica y debe ser objeto de ensayo clínico para evaluar con criterio científico ese potencial. De hecho, junto a JC. Bouso como co-investigador principal y otros seis investigadores de distintas disciplinas de la Facultad de Medicina de Uruguay, diseñamos un protocolo clínico que ya fue aprobado por el comité de ética. Su implementación depende ahora de la autorización de la autoridad sanitaria y de conseguir el financiamiento.
Otro de efecto muy discutido y argumentado en contra de la legalización es la cuestión de la relación uso de Cannabis – generación de depresión y psicosis esquizofrénica. En cuanto a la esquizofrenia, si bien persiste la polémica y la publicación de trabajos en un sentido y otro, podemos decir que no es así basándonos en evidencia epidemiológica: aumentaron notoriamente las tasas de prevalencia del consumo de Cannabis, pero no las de la esquizofrenia, que se mantienen entre 1-2% según distintas culturas y países. De haber una relación causal, ésta también debería haber aumentado.
El riesgo de incidencia de estos efectos perjudiciales no puede establecerse en una relación lineal causa-efecto. Dependen de la estructura psicopatológica subyacente de la persona que las usa, es decir de la vulnerabilidad previa, pero también habría por lo menos otros dos factores adicionales a considerar: la edad temprana en el inicio del consumo y la composición de lo consumido.
El Cannabis podría ser un factor desencadenante: el joven ya tiene la predisposición y va a presentarla en algún momento de su vida, pero el inicio precoz en el uso de Cannabis la pondría en evidencia más tempranamente. Esta acción se debería al efecto psicotomimético del Cannabis que contiene THC; no así del CBD que tiene efectos antipsicóticos y antagoniza el efecto psicodisléptico del THC. Hay estudios muy interesantes que muestran como el CBD corrige las alteraciones producidas por el THC.
Con criterio de salud pública, se debería evaluar si ha aumentado la prevalencia de los cuadros psicóticos agudos relacionados con el uso de cannabis. La esquizofrenia es una psicosis crónica, es decir que perdurará a lo largo de la vida del sujeto. Las psicosis agudas a las que me refiero son cuadros de instalación brusca, de corta duración y reversibles en el curso de horas o días secundarias al consumo,. Se caracterizan por ansiedad y angustia masivas, autorreferencia y a veces elementos persecutorios con componente delirante marcado, y en raros casos hasta alucinaciones.
Estos efectos también dependen del tipo de uso, y del tipo de cannabinoides y dosis que se utilicen. El estudio del cannabidiol ofrece evidencias de su efecto antipsicótico, por lo menos como coadyuvante del tratamiento y sin los efectos secundarios de la medicación convencional. Se requiere ensayos clínicos.
No es lo mismo con el THC, cuyo uso debe ser evitado o utilizado con extrema precaución por personas con estructuras de personalidad con tendencia o antecedentes familiares de psicosis, y usando variedades o preparados que tengan concentraciones bajas de THC y altas de CBD.
En la depresión, algunos pacientes se benefician con el uso adicional de preparados de Cannabis, pero también hay quienes muestran signos de depresión. Aunque hay algunas evidencias interesantes, como por ejemplo que mejora el sueño en estos cuadros, y en las depresiones ansiosas, no se ha llegado aún al nivel de conocimiento que permita sistematizar su uso con parámetros claros de dosis, tipos de depresión, etc.. Por lo tanto, la investigación científica deberá decir en el futuro la seguridad y eficacia para estas aplicaciones y bajo qué condiciones de uso pueden obtenerse beneficios. En mi experiencia clínica, los cuadros depresivos asociados a enfermedades crónicas como el Parkinson, mejoran con el uso de cannabinoides. Si bien podemos presumir que su efecto antidepresivo ha contribuido a la mejoría del estado de ánimo del paciente, no lo podemos asegurar categóricamente pues posiblemente también se deba a la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida.
En cuanto a los ataques de pánico también estarían vinculados a una vulnerabilidad preexistente, pero también pueden jugar un papel el estado anímico previo al uso del THC (temores, tristeza, etc.). El CBD y algunas variedades naturales que contienen casi exclusivamente este cannabinoide, pueden ser usados para el tratamiento de trastornos por ansiedad. Estos cuadros también pueden presentarse en PQUC habitualmente pero que en esa ocasión consumieron dosis mayores de THC o lo asociaron a otras drogas (policonsumo).
Se ha dicho que produce cáncer. Los dos cannabinoides más importantes de la planta ya han sido demostrados con acciones antitumorales y antimetastásicas para muchos tipos de tumores, y se han identificado claramente los mecanismos a través de los cuales tienen estos efectos por investigadores de la talla de M. Guzmán, C. Sánchez y M. Nabissi entre otros. Estos mecanismos incluyen la muerte de células tumorales por apoptosis, la inhibición del factor angiogénico (factor que promueve el desarrollo de vasos en el tumor) y del factor de migración celular. Al presente se cuenta con estudios de investigación básica, preclínica y observacionales que muestran que en un futuro estos compuestos podrían ser utilizados como agentes antitumorales, pero aún hay muy pocos ensayos clínicos que evalúen la eficacia. Sí se cuenta con estudios que muestran que asociado a la quimioterapia mejora los resultados de esta.
Lo que puede producir cáncer es la vía de uso fumada, como cualquier otra sustancia orgánica consumida bajo la modalidad de combustión incompleta. Algunos estudios muestran que las PQUC de forma intensa por vía fumada, suelen tener bronquitis crónica, pero no parecen tener más incidencia en cáncer que los no usuarios de Cannabis. Entonces la cultura de uso debería ir cambiando hacia la vaporización para disminuir los riesgos de fumar. Aspiro a que las PQUC puedan introducir cambios en este sentido y que las nuevas generaciones que ingresen en el consumo se inicien con estos nuevos rituales.
Si pensamos en los efectos sobre la concentración, coeficiente intelectual y memoria a corto plazo, el Cannabis puede afectarlos dependiendo de qué, cuánto y con qué frecuencia se consuma. Luego de un uso prolongado, estas alteraciones suelen revertir al cesar el uso. Cuando se la usa de manera ocasional y a bajas dosis, el efecto se limita y de manera parcial al momento del uso. Este efecto adverso, en general no es referido por pacientes de uso médico y en caso de presentarse mejora simplemente reduciendo la dosis.
Si hablamos de los efectos sobre la coordinación motora y la capacidad para conducir, obviamente, no se recomienda bajo ningún concepto desarrollar esta actividad bajo efectos de Cannabis ni de ninguna otra substancia psicoactiva. Sin embargo, es interesante analizar el fenómeno, pues, a la inversa de lo que ocurre con la concentración y memoria, en las personas que tienen un uso crónico, se desarrolla una compensación al efecto sobre la coordinación motora, pero aquellas que lo usan de forma espaciada, presentan la alteración bajo sus efectos. Esto no significa que haya que usar con frecuencia para acostumbrarse, sino por el contrario, con un criterio de salud, usar espaciando y no conducir vehículos y maquinaria. Cabe señalar que existe una diferencia muy grande entre los efectos del alcohol y la cocaína que generan además de exaltación del estado de ánimo, tendencia a la irritabilidad, pérdida de autocrítica y sentimientos de omnipotencia, y en función de esto la tendencia a conducir de manera osada y sin cuidados para sí y terceros, y los del Cannabis. Además de que el “viaje” es completamente distinto, si las personas no están cursando un mal viaje o un cuadro psicótico agudo, no pierden la conciencia de estar bajo sus efectos. Debe quedar muy claro que esto no justifica su uso en situaciones que pueden suponer un riesgo para sí o para terceros.
Además de todos estos efectos, el uso de cannabinoides puede acompañarse de efectos adversos no graves: cansancio, sedación y somnolencia, mareos, taquicardia, hipo o hipertensión, hipotensión ortostática, sequedad de boca, disminución del lagrimeo, relajación muscular, aumento del apetito, inyección conjuntival.
No hay registro de un solo caso de sobredosis letal en base a Cannabis exclusivamente.
Es necesario saber que los Cannabinoides tienen un efecto bimodal. Esto significa que a una dosis tienen un efecto y a otra pueden tener el efecto contrario.
Un efecto secundario a tener en cuenta por las posibles consecuencias es la hipoglicemia, la que si es muy pronunciada puede determinar un mareo severo y determinar pérdida de conocimiento y caídas. Es importante tener siempre a mano dulces o comida rica en glucosa para rápidamente revertir la situación.
En cuanto a los efectos cardiovasculares debe tenerse especial precaución en personas con trastornos cardiovasculares y también en aquellas PQUD que mezclan cocaína y sus derivados con Cannabis, pues el riesgo de fallo cardíaco, arritmias o infarto aumenta al potenciarse el efecto sobre la frecuencia cardíaca. No es lo mismo el efecto subjetivo de sentirse mejor al usarlos simultáneamente, que los efectos que se operan sobre órganos y sistemas.
Sin duda, deben tenerse precauciones estrictas en caso de embarazo, niños, adolescentes y ancianos y personas con terreno cardiovasclar, pero en mi opinión no son contraindicaciones absolutas del uso medicinal, sino que dependerá de los cannabinoides que se usen y la gravedad del cuadro que se pretende tratar. A modo de ejemplo, es de todos conocido el tratamiento con CBD de la epilepsia y el trastorno de espectro autista en niños y en algunos casos también con THC sumado al CBD.
De acuerdo a todo lo visto más arriba, debe entenderse que los efectos adversos deben ser evaluados teniendo en cuenta al paciente y situación clínica, el contexto de uso, el tipo de cannabinoides y sus dosis.
