El abordaje clínico en Medicina Cannábica

La progresiva difusión de información sobre los beneficios potenciales de los cannabinoides en algunas enfermedades, ha determinado que progresivamente la población se vuelque en la búsqueda de estos tratamientos. A veces consulta a su médico tratante sobre esta posibilidad. Otras, temerosos de la respuesta y reacciones de mis colegas, se inician en el uso de productos derivados del cannabis bajo la orientación de quien se los provee o de sitios web, no todos portadores de información rigurosa.

Pretendo entonces compartir con aquellos colegas que decidan acompañar a sus pacientes en este camino, la forma en que conduzco la entrevista en mi práctica. Independientemente de si han decidido dedicarse o no a esta especialidad o a conducir este tipo de tratamientos, médicos de cabecera y especialistas son importantes para los pacientes. Contar con su apoyo y acompañamiento en esta decisión tiene un impacto práctico y psicológico.

También aspiro a que con esta información, los pacientes que desean consultar se preparen para ese encuentro con el médico. Para los colegas que no están familiarizados con estos tratamientos o tienen sus dudas al respecto de la seguridad y eficacia, percibir en los pacientes una actitud responsable, puede hacer la diferencia en su respuesta.

No se discutirán las bases científicas de estos tratamientos, las que están exhaustivamente documentadas en trabajos científicos. Al final podrán encontrar recomendaciones bibliográficas. Simplemente comentaré mi práctica y aspectos en los que hay consenso entre colegas que encaran esta práctica con seriedad. El esquema de esta entrevista es similar a la de la medicina convencional, pues Medicina Cannábica también es Medicina, con la diferencia de que se agregan algunos aspectos subjetivos y de la educación del paciente, que al presente han sido dejados de lado en la práctica clínica, y otros que se derivan del estado del arte actual en Medicina Cannábica. En cada ítem encontrarán comentarios para los colegas y los pacientes.

1. Motivo de consulta (paciente nuevo): Diagnóstico y tratamientos

1.a. Médicos: Comenzamos conociendo la enfermedad por la que se consulta. Es importante conocer los tratamientos pasados y la medicación que el paciente recibe al presente para evaluar potenciales interacciones con los cannabinoides, así como los resultados que ha tenido.

1.b. Pacientes: Se recomienda concurrir a la consulta munido de toda la información relevante sobre su enfermedad y la medicación que recibe. Puede facilitar la entrevista llevar un resumen de historia clínica que su médico puede preparar y una lista de los medicamentos que recibe y sus dosis.

2. ¿Por qué Cannabis? ¿Qué lo hizo pensar en esta posibilidad?

2.a. Médicos: Es importante conocer la motivación del paciente para encarar este tipo de tratamientos. Se debe tener en cuenta que frecuentemente, los pacientes han hecho sus averiguaciones y que saben de otros casos con su misma patología o de otras con buenos resultados. Otros consultan sin información alguna, y otros por sentirse desolados frente a sus dolencias poco conocidas para las que no hay respuestas eficaces, y que tampoco la investigación en cannabinoides las tiene, y así se les debe hacer saber. En estos casos, a veces su objetivo puede ser tan sólo intentar aliviar algunos síntomas y mejorar su calidad de vida. Un objetivo absolutamente válido pues de eso se trata.

2.b. Pacientes: Independientemente de cuánto sepan sobre estos tratamientos, se sugiere ser claros en su motivación y que evidencien una actitud de responsabilidad tomando esta alternativa con seriedad.

Igualmente, si están decididos a intentarlo, sería deseable que compartieran con su médico tratante esta decisión y le hicieran saber que esperan ser acompañados por él en su búsqueda. En caso que el médico de cabecera o especialista manifieste su desconocimiento en el tema, puede ofrecérsele tenerlo al corriente y ponerlo en contacto con el profesional que conducirá el tratamiento con cannabinoides. También puede contribuir ofrecerle fuentes de información de reconocida validez científica como la bibliografía que se detalla al final de este artículo.

Cuando reciben una respuesta de rechazo no relacionada con la no pertinencia de la indicación de estos tratamientos en la dolencia que padecen, sino por cuestiones de creencias y valores morales, deben hacerles saber que buscarán otro colega que los acompañe. Los pacientes tienen derecho a una segunda opinión.

3. ¿Experiencia previa y presente con Cannabis? (uso adulto y/o medicinal)

3.a. Médicos: Se debe tratar de conocer si el paciente ya ha probado Cannabis, ya para uso adulto o medicinal, y si actualmente los está consumiendo, así como los productos que utiliza, su composición, procedencia, resultados y efectos adversos. Frecuentemente los pacientes ya lo han intentado bajo las directivas de quienes les proveen el producto, o con las recomendaciones encontradas en internet, pero no se sienten seguros sin la conducción médica del tratamiento. En algunas jurisdicciones existen organizaciones de pacientes que han acumulado experiencia y formación, y ofrecen información y apoyo. No obstante, en general prefieren poder contar con un acompañamiento médico.

En cuanto a los efectos adversos (cuadro 1), dependiendo de su cualidad e intensidad, éstos no necesariamente contraindican su uso. Pueden deberse a los productos que están utilizando, a una mala dosificación o a no haber tenido en cuenta las interacciones con los otros medicamentos.

3.b. Pacientes: La transparencia y honestidad con el médico son aspectos fundamentales para estructurar una necesaria relación de confianza y para que el profesional pueda contar con toda la información necesaria. Si ya están usando estos productos, o los han usado en el pasado con fines no médicos, es importante que refiera su experiencia: efectos buscados y no deseados, episodios de “malos viajes” (uso adulto) o efectos adversos.

4. Educación del paciente y relaciones próximas:

4.a. Médicos: En función del contexto legal con respecto al Cannabis y los cannabinoides, a pesar de su intención de probar estos tratamientos, los pacientes y sus familiares pueden tener prejuicios y temores, así como dar por válida información que, tanto en sentido negativo como positivo, puede tratarse de mitos. Como en todo tratamiento, la desconfianza y los temores (set) pueden determinar efectos adversos. Un contexto seguro y una buena preparación (setting), también influyen en los resultados. Comprender la razón de las indicaciones médicas aumenta la adhesión de los pacientes y promueve una actitud responsable.

Las expectativas desmesuradas e ilusiones de cura que traen los pacientes deben ser trabajadas. No somos chamanes, somos médicos, que en general curamos muy pocas enfermedades. Hasta que la evidencia científica demuestre otra cosa, no debemos hablar de curar sino de mejorar, aliviar y paliar. Deberá señalarse que en caso de una respuesta favorable, los mejores resultados serán en términos de calidad de vida y en la mejoría de algunos síntomas pero que no sabemos si podremos incidir en el curso evolutivo de la enfermedad. Debe alertarse a los pacientes que no todos los casos tienen una respuesta positiva.

Con una adecuada educación sobre el sistema endocannabinoide (eCS por sus siglas en inglés) podemos mejorar muchas de las cuestiones antes señaladas. Conocer el eCS es una responsabilidad médica, más allá de lo que pensemos del Cannabis y los cannabinoides. Es un sistema fisiológico de vital importancia en el organismo que lleva más de 20 años de descubierto. Por lo tanto, si no se lo conoce, es tiempo de hacerlo y preparase para recibir este tipo de consultas. No es posible que se siga escuchando de parte de algunos médicos: “yo no creo en esto”. No es una religión o un dios para creer o no. Se trata de evidencia científica.
Los pacientes comprenden fácilmente que, así como cuando falla el sistema endocrino, hacemos tratamientos de sustitución hormonal como por ejemplo con la hormona tiroidea o insulina, de igual modo podemos aportar cannabinoides producidos por la planta cuando nuestro eCS es deficitario o está desregulado.

Dado que esta parte de la entrevista puede tomar bastante tiempo, a veces pueden requerirse dos encuentros. A efectos de optimizar el tiempo, algunos centros de salud y profesionales de este área, preparan materiales informativos que se entregan a los pacientes para ser leídos antes de concurrir a la consulta.

4.b. Pacientes: Deben reflejar con honestidad qué es lo que esperan, distinguiéndolo de lo que desearían que resultara. Circulan muchos relatos de casos anecdóticos de curas, ninguna de las cuales ha sido validada científicamente. Esto no quiere decir que no sea posible, sino que no podemos asegurar que la aparente cura se haya debido a la acción de los cannabinoides.
Se recomienda concurrir a la entrevista preparado para tomar notas. La información que recibirán no será fácil de asimilar en el tiempo de una entrevista. Así, podrán volver a los registros que hayan hecho para aclarar sus dudas y tomar decisiones.
No hay que tener vergüenza de preguntar todo lo que se necesite hasta estar claros, y aunque parezcan cuestiones banales.

5. Antecedentes familiares y personales de enfermedades generales y de salud mental

5.a. Médicos: Son datos de particular importancia para la decisión del tipo de cannabinoides y las dosis que se recomendarán, y de este modo se podrán evitar algunos efectos adversos pasibles de presentarse en algunos pacientes con trastornos psicóticos o depresivos. En cuanto a los antecedentes personales de otras enfermedades distintas de aquella por la que se consulta, también porque pueden beneficiarse de estos tratamientos, lo que deberá ser evaluado en la evolución. No es infrecuente que los pacientes relaten que, además de los beneficios constatados en la enfermedad por la que consultaron, noten mejorías en otras dolencias.
Los antecedentes personales de patologías de salud mental, no son una contraindicación absoluta de uso de cannabinoides, sino de qué tipo de cannabinoides podríamos indicar.

5.b. Pacientes: Cuando se preparen para concurrir a la entrevista médica, es importante detenerse a recordar las enfermedades, sobre todo de salud mental que puedan haber tenido en el pasado o que hayan padecido familiares de consanguinidad directa. Negar estos antecedentes por miedo que no les prescriban o recomienden el tratamiento con cannabinoides, no ayuda. Puede complicar la evolución y tener que suspender el tratamiento en el futuro.

6. Dosis, vías y compuestos

6.a. Médicos: Los objetivos más realistas y posibles de estos tratamientos son mejorar la calidad de vida y alguno síntomas de la enfermedad motivo de consulta. Partiendo de esta premisa, hablar de compuestos es difícil en jurisdicciones donde estos productos no han sido legalizados y regulados. Si bien hoy sabemos que hay otros componentes además del THC (psicoactivo) y CBD (no psicoactivo) que podrían tener usos médicos, básicamente todos los tratamientos se llevan a cabo con THC y/o CBD.

De otra parte, con los productos derivados de la planta también tenemos que considerar los terpenoides que pueden contribuir con sus efectos. Se puede consultar bibliografía para conocerlos mejor. Sin embargo, en la situación actual en la mayoría de los países, es difícil poder hablar de productos naturales de calidad farmacéutica de los que podamos conocer la composición y concentración de cannabinoides por la falta de control de calidad. Los aceites que consiguen los pacientes por distintas vías o que a veces ellos mismos preparan, son toda una incertidumbre. Por supuesto que no es lo ideal. Aspiramos a que haya productos con distintas formulaciones adecuadas a las diferentes enfermedades y condiciones clínicas de modo que podamos considerar el perfil de cannabinoides y terpenoides, las dosis y las vías de administración más adecuadas, e igualmente, si tienen contaminantes como pesticidas, metales pesados, solventes y aflatoxinas. En este sentido, Fundación CANNA ofrece la posibilidad de ayudar a pacientes y médicos con su analítica determinando la composición y contaminantes.

En casi todo el mundo, los médicos tenemos una herramienta con la que podríamos ayudar a los pacientes: el Uso Compasivo, es decir facilitar que los pacientes puedan ingresar al país productos no registrados en la farmacopea oficial del país en cuestión, cuando los resultados de los tratamientos convencionales no son satisfactorios.

En cuanto a las dosis, escapa al alcance de este texto poder hablar de dosis precisas para cada enfermedad, lo que se suma a la escasez de ensayos clínicos y al desconocimiento de las composiciones como para poder hacer una dosificación precisa. El relato de los pacientes adquiere entonces un lugar relevante, pues serán ellos los que informando sobre efectos positivos y adversos, irán orientando nuestra conducta. Se recomienda siempre comenzar con dosis subterapéuticas e ir aumentando lentamente con incrementos pequeños. Se trata de ir encontrando el mayor beneficio evitando al mismo tiempo los efectos adversos. Debe informarse al paciente que así debe ser conducido y que debe ser paciente. Un aumento no mesurado puede determinar que luego haya que realizar una interrupción del tratamiento, realizar un “lavado” de cannabinoides para volver a comenzar.

Sería deseable poder contar con distintas vías de administración que se adecúen a las necesidades clínicas: vías de acción rápida, que logran picos plasmáticos rápidos pero de acción corta, vías de acción más prolongada, productos de acción local, etc..

6.b. Pacientes: Podríamos repetir lo mismo que para los médicos, haciendo hincapié en que deben ser pacientes si quieren evitar efectos no deseados. Deben comprender que no es una cura milagrosa que ocurrirá rápida y mágicamente y que no siempre funciona en todos las personas y en todos los momentos. Se sugiere tener mucha cautela sobre lo que se consumirá y en lo posible hacer testar (estudios de composición y concentración) lo que se ha adquirido. Invitamos a visitar el website de Fundación CANNA para informarse sobre este servicio (http://www.fundacion-canna.es/tipos-de-analisis)

7. Seguimiento

7.a Médicos: Por todo lo dicho, sumado a la posibilidad frecuente de que los efectos buscados varíen a lo largo del tratamiento, requiriéndose entonces ir readecuando las dosis a cada momento, a veces en más, a veces en menos, el seguimiento adquiere un valor trascendente. Estas oscilaciones en la eficacia no son difíciles de comprender si se entiende que estamos incidiendo en un sistema de regulación que está desequilibrado. Igualmente, es necesario ir evaluando la presentación de algunos efectos producidos por la interacción farmacológica con los demás medicamentos que toma el paciente, lo que generalmente se resuelve disminuyendo las dosis de cannabinoides o de los otros medicamentos. Médico y paciente forman un equipo que debe trabajar complementariamente, y el médico debe aprender a escuchar al paciente que periódicamente orientará nuestras recomendaciones con su relato.

7.b. Pacientes: Es frecuente que se aluda a la sabia naturaleza como el contexto de seguridad para el uso médico de la planta. Sin embargo, es importante entender que la mayoría de las enfermedades que es posible tratar con cannabinoides, son enfermedades por lo general serias y que además los pacientes suelen estar recibiendo otra medicación que es necesario ajustar según la evolución. Debe entenderse que el seguimiento es importante y que no deben trivializarse estos tratamientos ni para bien ni para mal.

Otra recomendación para los pacientes es que no tengan prisa en abandonar la medicación convencional. Es frecuente que tiendan a abandonar esa medicación y no es raro que su interrupción intempestiva tenga un impacto negativo.

8. En qué enfermedades?

A modo de resumen se presenta un esquema de los usos potenciales de los cannabinoides y el Cannabis, pero se debe tener presente que no todos cuentan con la misma calidad de evidencia. Recordemos que hay muy pocos ensayos clínicos que permitan contar con información de seguridad y eficacia de estos tratamientos, lo que hace aún más importante la mesura, comenzando con bajas dosis e incrementos lentos hasta encontrar el máximo beneficio con la menor incidencia en efectos adversos, y el seguimiento clínico. Vale la pena repetir que el primer objetivo es mejorar la calidad de vida y en segundo lugar mejorar los síntomas. Bajo ningún concepto estimularemos en quienes nos consultan la pretensión curativa, pues no se cuenta con evidencia clínica que así lo permita asegurar.

Recordemos los efectos más importantes de los cannabinoides sabiendo que no todos ellos tienen las mismas propiedades y acciones, que no todos tienen todos los efectos que se describen a continuación, como tampoco los mismos efectos adversos. Los cannabinoides pueden ser considerados verdaderas drogas/medicinas multi-propósito, es decir que un compuesto puede tener varias indicaciones y usos para un mismo paciente.

Estos efectos son: anti-inflamatorio, analgésico, neuroprotector, anticonvulsivante, relajante muscular, estimulante de la formación y crecimiento óseo, anti-tumoral, antiemético, anti-náusea, antiespasmódico intestinal, estimulante o inhibidor del apetito, ansiolítico, antipsicótico, facilitador del sueño, inmunomodulador, antioxidante, preventivo de la recaída y del síndrome de abstinencia en dependencias químicas.

En función de esto, los usos potenciales son:

1. Enfermedades Neurológicas:
   
   • Epilepsia
   • Enfermedades neurodegenerativas: Alzheimer, Parkinson, Esclerosis Múltiple, Corea de Huntington, Esclerosis Lateral Amiotrófica
   • Síndrome de Tourette
   • Autismo
2. Enfermedades Digestivas y del Estado Nutricional
   
   • Enfermedad de Crohn y otras enfermedades inflamatorias del Intestino
   • Náuseas y Vómitos (vinculados a distintas condiciones clínicas)
   • Anorexia – Caquexia
3. Enfermedades de la piel
   
   • Dermatitis
   • Prurito
   • Acné vulgaris
4. Trastornos de Salud Mental y Adicción
   
   • Síndrome de Estrés Postraumático
   • Ansiedad
   • Insomnio
   • Adicciones a químicos
5. Dolor:
   
   • Crónico
   • Neuropático
   • Metastásico
   • Migraña
   • Fibromialgia
6. Enfermedades Autoinmunes:
   
   • Psoriasis
   • Lupus Eritematoso Sistémico
   • Esclerodermia
   • Artritis Reumatoide
   • Diabetes tipo I
   • Glaucoma de ángulo abierto
7. Enfermedades Óseas:
   
   • Osteoporosis
8. Cáncer y Cuidados paliativos:
   
   • Efectos secundarios de la quimioterapia, sobre todo náuseas, vómitos, malestar general y dolores
   • Coadyuvante de la quimioterapia
   • VIH-SIDA
   • Hepatitis C
   • Acompañamiento de estadios terminales de múltiples causas

CUADRO 1 - EFECTOS ADVERSOS

• En general de entidad leve a moderada y revierten sin tratamiento específico
• No hay casos letales con cannabis (no es lo mismo con cannabinoides sintéticos vendidos en el mercado clandestino)
• En caso de ocurrir son fácilmente reversibles reduciendo las dosis de los cannabinoides o de la medicación asociada según el caso
• Se debe tener en cuenta la posibilidad de efecto bimodal: a ciertas dosis producen un efecto y a otras el opuesto (curva dosis-respuesta)

Estos son:

• Cansancio
• Somnolencia
• Mareos
• Náuseas
• Taquicardia, hipertensión o hipotensión (cautela en pacientes con antecedentes cardiovasculares)
• Hipotensión ortostática
• Boca seca y reducción del lagrimeo
• Relajación muscular (puede ser un efecto terapéutico buscado en casos de espasticidad)
• Trastornos en la coordinación motora
• Trastornos en la memoria y concentración
• Aumento del apetito (puede ser un efecto buscado en algunos casos clínicos como en la anorexia de distintas causas)
• Hipoglicemia

Bibliografía científica recomendada

• Grotenhermen F, Russo E (Eds). Cannabis and Cannabinoids: Pharmacology, Toxicology, and Therapeutic Potential. New York, New York: Routledge Publishing (Imprint of Taylor & Francis Group), 2002.
• Mechoulam R (Ed). Cannabinoids as Therapeutics. Basel, Switzerland: Birkhäuser Publishers (Imprint of Springer Science+Business Media), 2005.
• Onaivi ES, Sugiura T, Di Marzo V (Eds). Endocannabinoids: The Brain and Body's Marijuana and Beyond. Boca Raton, Florida: CRC Press (Imprint of Taylor & Francis Group, Publishers), 2006.
• The Handbook of Cannabis Therapeutics: From Bench to Bedside (Haworth Series in Integrative Healing). E. Russo and F. Grotenhermen Eds. Julio, 2006.
• El Sohly MA (Ed). Marijuana and the Cannabinoids. Totowa, New Jersey: Humana Press, 2007.
• Integrative Oncology - Donald I. Abrams and Andrew T. Weil, Eds. - Oxford University Press, Marzo, 2009
• The Medicalization of Cannabis. The transcript of a Witness Seminar held by the Wellcome Trust Centre for the History of Medicine at UCL, Crowther S M, Reynolds L A, Tansey E M. London, 2010
• Di Marzo V. Cannabinoids. Hoboken, New Jersey: Wiley-Blackwell, 2014.
• Handbook of Cannabis, Ed. Roger Pertwee, Ed. - Oxford University Press, Octubre, 2014
• Di Marzo V, Wang J (Eds). The Endocannabinoidome: The World of Endocannabinoids and Related Mediators. Cambridge, Massachusetts: Academic Press (Imprint of Elsevier), 2014.
• Fattore L (Ed). Cannabinoids in Neurologic and Mental Disease. Cambridge, Massachusetts: Academic Press (Imprint of Elsevier), 2015.