Conoce a los Expertos: Entrevista con Kirsten Müller-Vahl

Conoce a los Expertos es una serie de entrevistas realizadas por expertos del campo del Cannabis a líderes mundiales en investigación y en la práctica clínica del Cannabis como medicina.

La doctora Kirsten R. Müller-Vahl es catedrática de psiquiatría del Departamento de Psiquiatría, Sociopsiquiatría y Psicoterapia del Hannover Medical School (HMS) en Alemania. Está especializada en neurología y psiquiatría del adulto. De 1997 a 2003 participó como becaria del gobierno alemán (beca Dorothea-Erxleben) en investigaciones científicas del síndrome de Tourette (ST). Durante los últimos 20 años ha estudiado a más de 1.500 pacientes con ST (niños y adultos) y desde 1995 es jefe del departamento para el tratamiento ambulatorio de pacientes con síndrome de Tourette. De 2012 a 2016 fue vicepresidenta de la Sociedad Europea del Estudio del Síndrome de Tourette (ESSTS). Actuó como representante por Alemania en COST BM0905 (Red Europea para el Estudio del Síndrome de Gilles de la Tourette). Es socio pleno y líder del grupo de trabajo en los programas financiados por la UE: Centro Europeo de Estudios Multicéntricos de Tics en Niños (EMTICS) y Red de Formación Interdisciplinaria para el Síndrome de Tourette (TS-EUROTRAIN ). Es miembro de la Junta de Asesoría Médica de la Asociación Estadounidense para el Tourette (TAA) y autora de las directrices para el tratamiento de TS de la Sociedad Europea para el estudio del Síndrome de Tourette (ESSTS) y la Academia Estadounidense de Neurología. Desde 1998 es miembro y 2ª presidenta de la Asociación de Medicamentos Cannabinoides (ACM). Fue miembro fundador de la Asociación Internacional de Medicamentos Cannabinoides (IACM) y, de 2007 a 2009, 1ª presidenta. Desde 2015 es vicepresidenta de la IACM.

Raquel Peyraube: Gracias Kirsten y bienvenida al ciclo de entrevistas con médicos expertos de cannabis de la Fundación Canna. Como ya sabe, uno de los dos principales objetivos de la Fundación Canna es difundir información precisa para contribuir a la educación de la gente en este ámbito. Por lo tanto, estoy muy agradecida por su contribución.

Primero que nada, explíquenos cuáles son las enfermedades neurológicas que pueden ser tratadas con cannabis medicinal y cuáles son los beneficios previstos o potenciales.

Kirsten Müller-Vahl: Con respecto a las enfermedades neurológicas, hay una gran cantidad de datos disponibles para el tratamiento de espasticidad en pacientes que sufren de esclerosis múltiple (EM). En esta indicación, se realizó un total de 13 ensayos controlados incluyendo un número total de N=1704 pacientes utilizando la medicina basada en cannabis nabiximols (Sativex®) para demostrar la eficacia y seguridad de Sativex® en este grupo de pacientes. Además, de un ensayo controlado y una gran experiencia clínica es bien sabido que el cannabis medicinal también es eficaz en el tratamiento de espasticidad y dolor en pacientes con EM.

También hay pruebas de que el cannabis y medicinas basadas en cannabis podrían ser eficaces en otras indicaciones neurológicas, incluyendo temblor y disfunción de la vejiga en EM, espasticidad debida a otras razones como lesión de la médula espinal, epilepsia, así como diferentes tipos de trastornos del movimiento como el síndrome de Tourette y otros trastornos de tics, distonía, la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson.

RP: ¿Hay alguna explicación que podría ayudar a la gente y a los médicos a comprender por qué estas enfermedades neurodegenerativas, como el Parkinson, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Huntington, etc., responden al tratamiento de cannabinoides, incluso si son tan diferentes?

KMV: Hoy en día es bien conocido que el sistema endocannabinoide central (ECS) en el cerebro, que consta de receptores cannabinoide CB 1 y CB 2 y ligandos endógenos (los llamados endocannabinoides, tales como anandamida y 2-AG), modula e inhibe la liberación de muchos neurotransmisores, incluyendo la dopamina, GABA y glutamato. Diferentes estudios han demostrado que el ECS es abundante en los ganglios basales, pero también en varias otras áreas del cerebro. Los ganglios basales están involucradas en el control motor y, por consiguiente, desempeñan un papel importante en la patología de los trastornos del movimiento como el síndrome de Tourette, la distonía, la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson. Debido a la amplia distribución de ECS dentro del sistema nervioso y la interacción compleja con tantos otros neurotransmisores, es plausible que el cannabis pueda mejorar los síntomas de diferentes enfermedades neurológicas.

RP: Estoy segura de que la gente encontrará esto muy interesante. ¿Por ejemplo, en el caso del síndrome de Tourette, tema en el que se le reconoce internacionalmente como probablemente la autoridad científica más importante?

KMV: Se cree que el síndrome de Tourette es causada por desequilibrios en el sistema dopaminérgico en el cerebro. Sin embargo, el síndrome de Tourette es un trastorno muy complejo y la mayoría de los pacientes no solo sufren de tics, sino también de comorbilidades psiquiátricas como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), comportamiento obsesivo compulsivo (OCB), conducta autolesiva, depresión, ansiedad, impulsividad, ataques de ira y problemas de sueño. Por lo tanto, es muy probable que no solo el sistema dopaminérgico se vea afectado, sino también otros sistemas de transmisión, incluyendo los sistemas glutamatérgicos, GABAérgicos, serotoninérgicos e histaminérgicos. Puesto que ECS exhibe diversas interacciones con todos estos sistemas, se puede suponer que el ECS juega un papel fundamental en la patología del síndrome de Tourette. Por último, los informes de nuestros pacientes y pequeños ensayos controlados sugieren fuertemente que el cannabis y la medicina basada en el cannabis son eficaces en el tratamiento de tics y síntomas psiquiátricos.

RP: Es muy importante obtener información de la gente que sufre este síndrome, ya que en general no logra buenos resultados con tratamientos convencionales.

¿Hay consideraciones que los pacientes con estas enfermedades deben tener en cuenta si piensan recibir estos tratamientos? Por ejemplo, interacciones, los cannabinoides necesarios, etc..

KMV: En general, el cannabis y los agonistas de los receptores cannabinoides disponibles (como el dronabinol y Sativex®) muestran efectos secundarios similares. Los pacientes deben ser conscientes de los efectos psicoactivos que se producen especialmente cuando se inicia el tratamiento y en dosis por encima del umbral psicotrópica individual de los pacientes. En raras ocasiones se puede producir disforia, ansiedad y ataques de pánico. Los efectos secundarios típicos son el deterioro de la memoria, las reducciones en el rendimiento psicomotor y cognitivo, así como cansancio, mareos, taquicardia, hipotensión ortostática, sequedad de boca, y aumento del apetito. Sin embargo, para la mayoría de estos efectos secundarios se desarrolla tolerancia dentro de días o semanas.

Dado que en enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson, pueden ocurrir psicosis es importante saber que el cannabis puede inducir psicosis en personas vulnerables y, por lo tanto, la psicosis se considera una contraindicación para el tratamiento con cannabis.

El cannabis solo interactúa con muy pocos otros fármacos en una forma clínicamente relevante. Sin embargo, fumar cannabis, por ejemplo, puede alterar los efectos de los antipsicóticos o medicamentos antiepilépticos. Los efectos aditivos también son clínicamente relevantes, cuando el cannabis se administra en combinación con otros fármacos que pueden causar efectos psicotrópicos y cardiovasculares similares.

RP: Su ensayo clínico con cannabis en el síndrome de Tourette ha sido aprobado y muy pronto comenzará a ejecutarlo. Enhorabuena, ya que hay muy pocos estudios clínicos con cannabis. ¿Nos puede contar los objetivos y sus principales características?

KMV: En 2017 vamos a realizar diferentes estudios sobre los efectos de medicina basada en el cannabis y sustancias que modulan el sistema endocannabinoide en pacientes que padecen síndrome de Tourette. En primer lugar, ya hemos iniciado un estudio de fase 1b junto con la empresa Abide Therapeutics, EE.UU. En este estudio se investiga la eficacia y seguridad de ABX-1431, un inhibidor de investigación de monoacilglicerol lipasa (MGLL) primero de su clase. ABX-1431 inhibe la enzima degradante de endocannabinoide MGLL. En segundo lugar, vamos a realizar un gran ensayo controlado aleatorizado para investigar el efecto de Sativex® en N=96 pacientes con síndrome de Tourette. En tercer lugar, tenemos la intención de realizar un pequeño ensayo controlado que investiga los efectos de THX-TX01, que es una combinación fija de dronabinol (THC) y palmitoiletanolamida (PEA).

El principal objetivo de todos estos estudios es investigar los efectos de las sustancias que estimulan la actividad del sistema endocannabinoide en tics y diferentes sistemas psiquiátricos tales como TDAH, OCD y la depresión en pacientes con el síndrome de Tourette.

RP: Un excelente plan de trabajo. Estaremos a la espera de los resultados y nos pondremos en contacto con usted.

Ahora, Alemania ha legalizado hace unas semanas. Felicidades para esto también. Sé que usted ha asesorado el proceso y que sus presentaciones y opiniones han sido valoradas enormemente. ¿Puede explicarnos los aspectos más importantes de la ley, tales como la producción, los productos que serán permitidos, el acceso, la prescripción, el precio, si hay una lista de enfermedades para las cuales será posible prescribir cannabis y sus derivados, el control de calidad y cualquier otro aspecto que considere importante.

KMV: ¡Sí, de hecho, esta nueva ley es un gran paso hacia adelante! A partir de marzo de 2017, las flores de cannabis estarán disponibles bajo prescripción médica para fines medicinales. Según esta ley, las flores de cannabis se pueden prescribir a los pacientes que sufren de enfermedades graves como esclerosis múltiple y dolor crónico. Además, será más fácil prescribir medicamentos a base de cannabis como Sativex®, dronabinol y nabilona. Lo que es más importante, la prescripción no está restringida a ciertas enfermedades. Sin embargo, el cannabis solo puede ser prescrito a pacientes para los cuales no hay otros tratamientos disponibles o para los cuales estos tratamientos son ineficaces o inaceptables. El Ministro de Sanidad alemán dijo: "Aquellos que están gravemente enfermos deben recibir el mejor tratamiento posible y eso incluye que el seguro de enfermedad pague por cannabis como medicamento para los enfermos crónicos que no pueden tratarse eficazmente en cualquier otra forma".

Cada médico alemán puede prescribir flores de cannabis. En general, los seguros de enfermedad tendrán que cubrir los costes del tratamiento. En Alemania se establecerán plantaciones de cannabis bajo supervisión estatal para que por primera vez se permita cultivar cannabis para propósitos medicinales. Sin embargo, pacientes individuales no podrán cultivar su propio cannabis.

El Dr. Franjo Grotenhermen, Presidente de la Asociación Alemana para el Cannabis como Medicamento (ACM), dijo: "Esto es un gran logro de todos los pacientes, médicos y abogados que desde hace muchos años han trabajado para mejorar la atención médica de la población con cannabis dentro de la ACM, con cada vez más apoyo de otras personas, organizaciones y políticos".

RP: Estoy de acuerdo que es un enorme paso adelante en la UE y en el mundo, y estoy segura de que esto conducirá a que en otros países se replanteará esta cuestión. Por último, ¿cuáles serían sus recomendaciones desde la perspectiva de salud pública para los países y jurisdicciones que están pensando en la legalización para fines médicos?

KMV: Los países que piensan o planean legalizar el cannabis para fines medicinales, deberán tener en cuenta que (1) en este momento no sabemos exactamente para qué pacientes cannabis puede ser útil. Por lo tanto, no tiene ningún sentido restringir las recetas a ciertas enfermedades; (2) todos los países deberían contribuir con el objetivo de aumentar nuestros conocimientos sobre los efectos del cannabis en diferentes indicaciones y por lo tanto deberían apoyar la investigación en esta área; (3) cuando el cannabis medicinal esté legalizado y pueda ser prescrito por médicos, para la mayoría de los pacientes solo estará disponible en caso de que los seguros de enfermedad cubran los costes; (4) los pacientes y médicos deben ser capaces de decidir si prefieren un tratamiento con cannabis, extractos de cannabis o cannabinoides como dronabinol; (5) podría ser el caso que consecutivamente otras leyes tengan que adaptarse, por ejemplo las leyes que regulan la conducción del coche para los pacientes que usen cannabis para propósitos medicinales.

RP: ¡Muchas gracias! Ha sido un gran placer hablar con usted. Estoy segura de que la gente le agradecerá toda la información y los consejos que ha compartido con nosotros y espero que los responsables políticos tendrán en cuenta sus sabias recomendaciones para el bien de todas las personas que necesitan nuevas respuestas para viejos sufrimientos.