Absence důkazů není důkazem jejich neexistence

Většina pacientů, kteří se uchylují k zahájení léčby konopím nebo jeho deriváty, tak činí za účelem zmírnění příznaků spojených s chronickou bolestí. To je konstanta, která se opakuje ve všech studiích provedených v zemích s programy přístupu k léčebnému konopí, teprve nedávno pozměněná rostoucím počtem pacientů, kteří konopí užívají ke zmírnění poruch spojených s úzkostí a stresem.

Z tohoto důvodu je pro ty, kteří požadují regulaci léčebného využití konopí, tak šokující, že přední lékařské asociace, jako je Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP), na základě existujících (nebo neexistujících) důkazů nedoporučují používat kanabinoidy k léčbě bolesti. Tato debata o existenci či neexistenci dostatečných vědeckých důkazů pro doporučení léčebného využití konopí pronikla i do kongresového podvýboru, který v současné době připravuje návrh na regulaci léčebného využití konopí ve Španělsku a který se od svého mandátu "analyzovat zkušenosti s regulací konopí pro léčebné využití" zřejmě dostává do neklidných vod, v nichž se lze snadno ztratit (1).

Co však máme na mysli, když hovoříme o medicíně založené na důkazech?

Když lékař činí terapeutické rozhodnutí, obvykle vychází z vlastních klinických zkušeností spolu s nejlepšími dostupnými objektivními údaji a vždy zohledňuje preference pacientů. Tyto vědecké údaje, na jejichž základě se provádí terapeutický zásah, označujeme jako lékařské důkazy. Ačkoli to zní logicky a osvědčeně, medicína založená na důkazech je relativně mladá, vznikla v 70. letech 20. století s rozvojem klinických studií pro schvalování a uvádění léků na trh. Jedním z průkopníků medicíny založené na důkazech byl britský klinický epidemiolog Archie Cochrane, který definoval tři pojmy související s rozhodováním o léčbě: účinnost, efektivita a efektivita. Účinnost určuje, zda léčba za kontrolovaných podmínek, jako jsou podmínky klinického hodnocení, přináší více užitku než škody (může fungovat?). Účinnost hodnotí, zda léčba přináší více užitku než škody, je-li podávána za běžných podmínek zdravotnické praxe (fungujev reálném světě?). Efektivita měří účinek intervence ve vztahu k prostředkům, které vyžaduje (vyplatí se?). 2) Teprve počátkem 90. let 20. století však byla zahájena změna modelu lékařského vzdělávání a praxe, byla formulována ideologie hnutí Evidence-Based Medicine a do kamene byly vytesány metodiky používané k určování kvality vědeckých důkazů. (3) V roce 1993 tak byla založena nezisková organizace Cochrane, jejímž cílem je prostřednictvím práce dobrovolných výzkumných pracovníků z celého světa důsledně a systematicky přezkoumávat zdravotní intervence s cílem usnadnit rozhodování zdravotníků, pacientů a tvůrců zdravotní politiky v souladu se zásadami medicíny založené na důkazech.

Popisek obrázku: Pyramida kvality vědeckých důkazů (na základě odkazu 3).

Hledají se špičkové vědecké důkazy!

Jak je patrné z "pyramidy kvality vědeckých důkazů" (viz obrázek na základě odkazu 3), údaje považované za nejkvalitnější pocházejí z výsledků "experimentálních studií", jako jsou randomizované klinické studie (RCT), metaanalýzy a systematické přehledy. Na druhém místě jsou údaje z "observačních studií", jako jsou kohortové studie nebo klinické případy, které mohou být velmi různorodé, pokud jde o jejich design a typologii. A na dně pyramidy najdeme klinické důkazy velmi nízké kvality, které slouží jako informace pro volbu léčby, jako jsou narativní přehledy, názory odborníků a studie na zvířatech.

RCT jsou studie prováděné na lidech v postupných fázích, nejprve na zdravých dobrovolnících a poté na pacientech, jejichž cílem je zjistit účinnost (může fungovat?) léku nebo zdravotnického prostředku pro konkrétní zdravotní stav nebo "indikaci". Tyto studie jsou součástí procesu registrace a získání potřebného povolení k uvedení výrobku na trh pro danou indikaci. Tento proces je nesmírně nákladný, a to jak z hlediska času, tak i finančních prostředků, a obvykle se uplatňuje u nových léků chráněných duševním vlastnictvím, které umožňuje zadavateli RCT získat zpět investici prostřednictvím mnohaletého prodeje výrobku. To je jeden z hlavních důvodů, proč deriváty konopí, které je obtížné patentovat a které jsou uváděny na trh jako magistraliter preparáty, nejsou atraktivní pro tradiční vývoj léků klasickou farmaceutickou cestou. RCT jsou také nezbytné pro stanovení bezpečnosti nového léku. Zvláštní význam mají studie "first-in-human", při nichž se léky, jejichž toxicita byla vyloučena na buňkách a zvířatech, poprvé podávají zdravým lidem. Konopí, které lidé užívají již více než 5000 let, má relativně bezpečný farmakologický profil s obecně mírnými a zmírnitelnými vedlejšími účinky. Metaanalýzy jsou statistické nástroje, které umožňují kombinovat výsledky různých studií za účelem analýzy stejných proměnných, a proto mohou poskytnout více informací nebo mít větší rozsah než jednotlivé klinické studie, z nichž byly údaje získány. A konečně systematické přehledy poskytují strukturovaný souhrn existujících důkazů publikovaných v různých formátech za použití přísné metodiky.

Naproti tomu observační studie jsou takové, při nichž výzkumníci nezasahují do toho, co se děje v běžné klinické praxi. To znamená, že se omezují na pozorování a sběr informací, ale nemohou kontrolovat žádnou proměnnou, určovat dávky nebo dobu podávání, randomizovat pacienty nebo je zařazovat do skupiny s placebem. Tyto typy studií však v posledních letech získaly na významu díky své schopnosti shromažďovat důkazy nebo údaje z reálného světa, na rozdíl od přísných kritérií pro zařazení a vyloučení účastníků RCT, která často vedou k tomu, že účastníci studie nereprezentují širší klinické populace. Studie reálného světa jsou proto stále častěji považovány za studie schopné poskytnout doplňující informace k informacím získaným v RCT, shromážděným prostřednictvím elektronických zdravotnických záznamů za dlouhá časová období, o dlouhodobé bezpečnosti a účinnosti léčby (funguje vreálném světě?) u velkých, heterogenních populací, stejně jako o způsobech předepisování nebo lékařských a ekonomických důsledcích jejího užívání(4).

A co léčebné konopí?

Jak jsme viděli, důkazy považované za vysoce kvalitní podle tabulek zákona o medicíně založené na důkazech pocházejí z RCT a jejich metaanalýz. K dnešnímu dni bylo publikováno přibližně šedesát RCT zkoumajících použití kanabinoidů při léčbě bolesti, přičemž existuje značná heterogenita z hlediska velikosti populace, indikace, podání (od konopných květů k inhalaci po perorální syntetické THC), dávek, poměrů THC a CBD, způsobu podání, délky léčby (od několika hodin po několik měsíců) a měřených výsledků, takže, jak se dalo očekávat, jsou získané výsledky rozporuplné. Ve snaze tyto výsledky sjednotit začaly vznikat systematické přehledy a metaanalýzy těchto dostupných údajů. V letech 2010 až 2019 bylo publikováno 57 studií tohoto typu, které jen zintenzivnily diskusi kvůli širokému spektru závěrů, od těch, které shledávají jasné důkazy účinnosti, až po ty, které potvrzují pravý opak. Je třeba mít na paměti, že většina RCT zaměřených na uvedení dvou autorizovaných léků na bázi konopí nebo kanabinoidů, Sativex a Epidiolex, na trh se nesnažila charakterizovat tyto přípravky u populace trpící chronickou bolestí, ale spíše u roztroušené sklerózy, respektive refrakterní dětské epilepsie. V zemích, kde je přístup ke konopí pro léčebné použití regulován, se zároveň začínají shromažďovat reálné důkazy naznačující, že u pacientů s chronickou bolestí se zařazením přípravků z léčebného konopí do léčebného režimu výrazně zlepšuje kvalita jejich života. Na základě těchto zjištění a na rozdíl od prohlášení IASP doporučuje Evropská federace pro bolest zvažovat léčebné konopí jako léčbu třetí volby u chronické neuropatické bolesti, zatímco u všech ostatních případů chronické bolesti by mělo být užívání konopných derivátů zvažováno jako individuální terapeutický pokus.1) To znamená, že v případě selhání schválené léčby a po pečlivé analýze a multidisciplinárním posouzení by měl mít lékař možnost předepsat svým pacientům léčebné konopí, pokud se domnívá, že by jim tato léčba mohla prospět. Zdá se, že postupně a díky hromadění reálných důkazů od tisíců pacientů, kteří již mají z léčby konopnými deriváty prospěch, dostávají Cochraneovy otázky odpověď. Brzy nebude otázkou, zda je léčebné konopí účinné (nikoliv efektivní), ale zda je účinné. Protože aby se uzavřel kruh přístupu k léčebnému konopí a zabránilo se hrozbám černého trhu nebo rekreační regulace, bude nutné, aby náklady na léčbu byly hrazeny nebo dotovány těm pacientům, kteří ji potřebují. Tak by to mělo být.

Reference:

1. Eisenberg E, Morlion B, Brill S, Häuser W. Medicinal cannabis for chronic pain (Léčebné konopí pro chronickou bolest): Bermudský trojúhelník nekvalitních studií, nesčetných metaanalýz a protichůdných doporučení. Eur J Pain. 2022 Apr 6;

2. Haynes B. Může to fungovat? Funguje to? Vyplatí se to? Testování intervencí ve zdravotnictví se vyvíjí. BMJ. 1999 Sep 11;319(7211):652-3.

3. Medicína založená na důkazech. Nový přístup k výuce lékařské praxe. JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5.

4. Blonde L, Khunti K, Harris SB, Meizinger C, Skolnik NS. Interpretace a dopad reálných klinických dat pro praktického lékaře. Adv Ther. 2018 Nov 1;35(11):1763-74.