Léčba pacientů s tikovými poruchami a Tourettovým syndromem pomocí léků na bázi konopí

Tikové poruchy jsou definovány přítomností motorických a/nebo vokálních tiků. Motorické tiky jsou jednoduché nebo složitější náhlé mimovolní pohyby, které se mohou vyskytovat po celém těle, ale nejčastěji se vyskytují v obličeji a na hlavě. Vokální tiky jsou charakterizovány nesmyslnými "jednoduchými" zvuky nebo hláskami, ale mohou být i "složitější" včetně neslušných slov. Tourettův syndrom (TS) je komplexní neurologicko-psychiatrická porucha definovaná přítomností jak mnohočetných motorických, tak alespoň jednoho vokálního tiku.

Tikové poruchy a Tourettův syndrom

TS je neurovývojová porucha, a proto je věk nástupu v dětství - nejčastěji ve věku 6 až 8 let. Naprostá většina pacientů s TS však netrpí pouze motorickými a vokálními tiky, ale také jednou nebo více poruchami chování, jako je porucha pozornosti/hyperaktivity (ADHD), obsedantně-kompulzivní chování (OCB), úzkost, deprese, záchvaty vzteku, sebepoškozující chování, poruchy spánku, ale také problémy se sklonem a poruchy autistického spektra. U mnoha pacientů je proto podstatně zhoršena kvalita života.

Léčba pacientů s tikovými poruchami a Tourettovým syndromem

Vzhledem ke komplexní symptomatologii a změnám klinického obrazu v průběhu času je léčba pacientů s TS často náročná. Dodnes nelze tiky vyléčit. Zavedené strategie léčby tiků zahrnují buď behaviorální terapii, nebo farmakoterapii antipsychotiky. Behaviorální terapie sice nezpůsobuje nežádoucí účinky, ale v průměru lze dosáhnout zlepšení tiků pouze o 30 %. Ve srovnání s behaviorální terapií je farmakoterapie antipsychotiky účinnější a často vede ke snížení tiků přibližně o 50 %. Ne všichni pacienti však mají z antipsychotické medikace prospěch a u mnoha pacientů je spojena s příslušnými nežádoucími účinky, jako je sedace, přibývání na váze a sexuální dysfunkce. Pacienti, kteří navíc trpí klinicky relevantními psychiatrickými poruchami, potřebují kombinovanou léčbu, protože doposud není znám žádný terapeutický přístup, který by zlepšoval nejen tiky, ale i psychiatrické komorbidity. Mnoho pacientů s TS proto není spokojeno s dostupnými léčebnými strategiemi a vyhledává alternativní medicínu.

V této souvislosti jsou pro tuto skupinu pacientů naléhavě potřebné nové léčebné strategie. V ideálním případě by tyto nové léčebné postupy (i) byly spojeny s menšími vedlejšími účinky ve srovnání s dostupnými látkami, (ii) vedly k lepšímu zlepšení - nebo dokonce k úplné remisi - tiků, (iii) byly účinné i u jinak rezistentních a těžce postižených pacientů a (iv) zlepšovaly nejen tiky, ale celé spektrum onemocnění včetně různých psychiatrických příznaků, jako je ADHD, OCB a deprese.

Léky na bázi konopí pro pacienty s tikovými poruchami a Tourettovým syndromem

Kazuistiky

V roce 1988 bylo poprvé naznačeno, že by konopí mohlo být takovou alternativní možností léčby pacientů trpících TS. V této zprávě byli popsáni tři pacienti mužského pohlaví ve věku 15, 17 a 39 let, u nichž došlo při kouření konopí ke snížení motorických tiků a premonstrátních nutkavých pocitů, zlepšení sebepoškozujících tendencí, pozornosti a hypersexuálního chování a také ke generalizovanému pocitu uvolnění. Nevyskytly se žádné vedlejší účinky a účinek léčby byl v průběhu času stabilní a nesnižoval se. Od této první zprávy bylo publikováno malé množství případových studií popisujících příznivé účinky konopí i jiných léků na bázi konopí u pacientů s TS. Nejsou k dispozici žádné zprávy o závažných vedlejších účincích nebo závislosti na konopí. Ve většině těchto případových studií autoři referují o příznivých účincích jak na tiky, tak na psychiatrické příznaky. U mnoha pacientů bylo možné ukončit farmakoterapii jinými látkami (např. antipsychotiky pro léčbu tiků, methylfenidátem pro léčbu ADHD nebo antidepresivy pro léčbu deprese, úzkosti a OCB).

Retrospektivní studie konopí

V roce 1998 byl v Německu proveden průzkum mezi pacienty s TS zkoumající frekvenci a vliv (nelegálního) užívání konopí. Ze 64 pacientů, kteří byli dotazováni, 17 (27 %) uvedlo užívání konopí a z nich 14 (82 %) uvedlo, že podle jejich názoru konopí zlepšilo jejich tiky a premonstrátské nutkání i behaviorální symptomy, jako je OCB a ADHD.

V souladu s těmito údaji teprve nedávno kanadští vědci oznámili výsledky retrospektivního hodnocení účinnosti a snášenlivosti konopí u 19 dospělých osob s TS. V průměru zjistili snížení tiků o 60 % a 95 % pacientů bylo hodnoceno jako přinejmenším "výrazně zlepšených". U několika pacientů bylo navíc zaznamenáno zlepšení psychiatrických problémů. Konopí bylo obecně dobře snášeno a vyskytly se pouze mírné nežádoucí účinky, jako je snížení koncentrace, motivace a krátkodobé paměti, úzkost, zvýšená chuť k jídlu, sedace a sucho v ústech a očích.

V retrospektivní studii jsme analyzovali údaje od 98 pacientů s TS (průměrný věk = 28,2 (+13,7) let) léčených různými léky na bázi konopí v naší specializované Tourettově ambulanci na Lékařské fakultě v Hannoveru, Hannover, Německo (nepublikované údaje). Většina našich pacientů užívala k léčbě TS nelegální konopí (z různých zdrojů) (71 %). Pouze 37 % pacientů bylo léčeno tetrahydrokanabinolem (THC, dronabinol, nejsilnější psychoaktivní složka konopí), 32 % pacientů bylo léčeno nabiximolem (Sativex®, konopný extrakt standardizovaný na THC a kanabidiol (CBD) v poměru 1:1) a 22 % mělo přístup k (standardizovanému) léčivému konopí (z lékárny). Vysoké procento nelegálního užívání konopí - ve srovnání s nízkým procentem léčby léčebným konopím - souvisí s tím, že v Německu se teprve v březnu 2017 změnily vnitrostátní zákony a teprve od té doby mohou konopí předepisovat lékaři. Před březnem 2017 byla léčba léčebným konopím omezena na malou skupinu pacientů, kteří obdrželi zvláštní povolení od německého federálního opiového úřadu. Je však zajímavé, že při dotazování pacientů na preferovaný druh léku na bázi konopí (pokud je k dispozici) 2/3 pacientů odpověděly, že by daly přednost inhalačnímu léčebnému konopí (z lékárny) před jinými léky na bázi konopí. V souladu s touto preferovanou volbou bylo léčebné konopí uváděno jako účinnější při tlumení tiků než jiné léky na bázi konopí (v sestupném pořadí): u 100 % (N=21) pacientů užívajících léčebné konopí, u 90 % (=67) užívajících nelegální konopí, u 77 % (N=35) užívajících THC (dronabinol) a u 76 % (N=33) užívajících nabiximol (Sativex®) (možnost více odpovědí). V souladu s tím pacienti také hodnotili konopí (jak z nelegálních zdrojů, tak léčebné konopí z lékárny) jako účinnější než nabiximoly (Sativex®) a THC (dronabinol) při snižování psychiatrických příznaků včetně OCB, ADHD, deprese, úzkostných poruch, sebepoškozujícího chování, záchvatů vzteku a problémů se spánkem. Celkově pacienti hodnotili konopí jako lepší ve srovnání s nabiximolem (Sativex®) i THC (dronabinolem).

Placebem kontrolované studie s použitím THC

V současné době byly provedeny pouze dvě předběžné kontrolované studie, které zkoumaly účinnost a bezpečnost perorálně podávaného THC (dronabinolu) u pacientů s TS. V pilotní studii byla ve zkřížené studii na 12 dospělých porovnávána jednotlivá dávka THC s placebem. V navazující studii byla účinnost a snášenlivost THC porovnávána s placebem v šestitýdenní studii na 24 dospělých. V obou studiích vedla léčba THC k významnému zlepšení tiků. Nevyskytly se žádné závažné nežádoucí účinky, ale přechodné mírné nežádoucí účinky, jako jsou závratě a únava.

Profil nežádoucích účinků léků na bázi konopí

Je zajímavé, že existují určité důkazy o tom, že snášenlivost a profil nežádoucích účinků konopí a léků na bázi konopí se může u pacientů s TS lišit od zdravých lidí. Souběžně s výše uvedenými kontrolovanými studiemi byla před léčbou THC (dronabinolem), během ní a po ní zkoumána neuropsychologická výkonnost a kognitivní funkce. V těchto studiích nebyly pozorovány žádné škodlivé účinky THC na žádné z použitých hodnocení. Při měření okamžitého rozpětí verbální paměti byl dokonce zaznamenán trend ke zlepšení během léčby THC (dronabinolem). Zcela v souladu s těmito zjištěními byla v jedné případové studii léčba 42letého pacienta s TS pomocí THC, která vedla nejen ke snížení tiků o 75 %, ale také ke zlepšení jeho řidičských schopností měřených standardizovanými řidičskými testy.

Shrnutí a perspektiva

Na základě těchto výsledků z klinických zpráv a předběžných kontrolovaných studií bylo navrženo, že léky na bázi konopí mohou být novou a slibnou léčebnou strategií pro pacienty s TS. Objevily se však také spekulace, že příčinou TS může být dysfunkce endokanabinoidního systému v mozku. Tato hypotéza dokonale zapadá do klinického pozorování, že léčba léky na bázi konopí vede ke zlepšení tiků i poruch chování, aniž by způsobila klinicky relevantní zhoršení koncentrace a psychomotorických funkcí. Jelikož je dobře známo, že endokanabinoidní systém moduluje několik dalších neurotransmiterových systémů v mozku (včetně dopaminergního, GABAergního, serotoninergního a glutaminergního systému), dysfunkce centrálního endokanabinoidního systému povede k nerovnováze v několika dalších transmiterových systémech, a může tak vysvětlit komplexní klinickou symptomatologii u TS.

Z motivace těchto slibných údajů bylo zahájeno několik klinických studií s cílem dále zkoumat účinnost a snášenlivost různých léků na bázi konopí při léčbě pacientů s TS, včetně nabiximolu (Sativex®), THC (dronabinolu) , a léčebného konopí. Kromě toho již byly zahájeny nebo se připravují pilotní studie zkoumající účinky kanabinoidních modulátorů a také tzv. doprovodný efekt u této skupiny pacientů. Entourage efektu lze dosáhnout pomocí látek, které zesilují účinek endogenních kanabinoidů, jako je například anandamid. Tyto studie jsou financovány buď farmaceutickými společnostmi, nebo Německou výzkumnou společností (DFG). Naše znalosti o účincích léků na bázi konopí u pacientů s TS se tedy během několika příštích let určitě rozšíří. To je důležité a pro pacienty s TS to bude velmi užitečné, protože doposud - alespoň v Německu a mnoha dalších evropských zemích - mnoho lékařů váhá s předepisováním léčebného konopí, zdravotní pojišťovny často odmítají hradit náklady na tento druh léčby a pacienti jsou často stigmatizováni jako rekreační uživatelé konopí a závislí na konopí, místo aby byli obecně přijímáni jako pacienti, kteří prostě užívají ten lék, který je pro léčbu jejich příznaků nejúčinnější.