Das Morpheus-Paradox: Cannabis und Schlafstörungen

„Ich kann nicht schlafen, Doktor. Ich habe vor etwa zwei Monaten auf Empfehlung eines Familienmitglieds CBD (Cannabidiol) gegen meine Schlaflosigkeit eingenommen. Damals hat es Wunder für mich bewirkt, aber jetzt funktioniert es nicht mehr so gut. Können Sie mir helfen?"

Dies ist eine Frage, die in den Praxen von Cannabinoidmedizinspezialisten oft zu hören ist. Cannabis ist seit der Antike für seine sedativen und hypnotischen Effekte bekannt, und heute sind Schlafstörungen einer der häufigsten Gründe, warum viele Menschen Cannabinoide suchen und empfehlen.

Aber ihr Gebrauch wirft Fragen auf, wie zum Beispiel: Wie effektiv sind sie? Können sie langfristig verwendet werden? Welche Nebenwirkungen können sie haben? Können sie mit anderen Behandlungen kombiniert werden? Können sie herkömmliche Schlafmittel ersetzen?

Dies sind nur einige der Fragen, die Patienten stellen. Ehrlich gesagt haben wir als Ärzte noch nicht alle Antworten. Dies ist zu erwarten, wenn es darum geht, das Funktionieren des Endocannabinoidsystems und seine Interaktion mit Molekülen aus der Cannabispflanze zu verstehen. Die Wissenschaft hilft uns jedoch zu verstehen, wie, wann und warum Cannabinoide uns besser schlafen lassen können.

Beginnen wir damit, dass Cannabinoide durch Interaktion mit unserem Endocannabinoidsystem (ECS) wirken, einem komplexen System der interzellulären Kommunikation, das als "Haupt-Homöostase-System" betrachtet werden könnte, da es im gesamten menschlichen Körper verteilt ist, einschließlich des Gehirns, des Immunsystems und praktisch aller peripheren Organe und Gewebe. Es ist bekannt, dass das ECS aus Endocannabinoidmolekülen, Rezeptoren, an die Cannabinoide binden und durch die sie ihre unterschiedlichen Effekte entfalten, sowie den Enzymen, die die Produktion und den Abbau dieser Endocannabinoide regulieren, besteht.

Schlaf ist eine essentielle physiologische Funktion, die sich mit Wachheit abwechselt. Grob gesagt wurde festgestellt, dass der Schlaf in zwei abwechselnde Phasen unterteilt ist: die Phase des nicht-schnellen Augenbewegungs (non-REM) und die Phase des schnellen Augenbewegungs (REM). Die Regulation des Schlaf-Wach-Zyklus ist ein komplexes Zusammenspiel verschiedener neuroanatomischer und neurochemischer Systeme, einschließlich natürlich des Endocannabinoidsystems.

Die REM-Phase wird von Neuronen im Pons und Hypothalamus reguliert und wird auch durch cholinerge Neuronen gefördert und aufrechterhalten, die sich im dorsolateralen Pons befinden. Der nicht-REM-Schlaf wird von Neuronen im präoptischen Bereich reguliert, wie denen im ventrolateralen präoptischen Kern, die die aufsteigenden aktivierenden Systeme hemmen. Diese schlaffördernden Regionen des Gehirns werden hauptsächlich durch hemmende Neurotransmitter wie Gamma-Aminobuttersäure (GABA) oder Galanin reguliert. Wachheit wird hingegen hauptsächlich durch Neuronen vermittelt, die sich in der rostralen Hälfte der retikulären Formation befinden und in Bereiche des Thalamus, Hypothalamus und des Vorderhirns projizieren. Die Hauptneurotransmitter, die die Wachheit fördern, sind Monoamine (Dopamin und Serotonin), Acetylcholin und das Orexin-Hypocretin-System. Das Endocannabinoidsystem ist eng mit den zirkadianen Rhythmen verbunden, die den Schlaf-Wach-Zyklus regeln, da die Spiegel von Endocannabinoiden – insbesondere Anandamid und 2-AG – während des Tages Schwankungen unterliegen. Die Anandamid-Spiegel sind tendenziell während der dunklen Phase (Nacht) am höchsten, während die 2-AG-Spiegel während der hellen Phase (Tag) steigen. Die Aktivierung von CB1-Rezeptoren in den zuvor genannten Bereichen des Gehirns, die für die Förderung der Entspannung und die Reduzierung der neuronalen Aktivität verantwortlich sind, kann zur Schlafinduktion beitragen. Studien legen nahe, dass die Verabreichung von Endocannabinoiden wie Anandamid und 2-AG und die Hemmung der Enzyme, die sie abbauen, Schläfrigkeit induzieren können. Dieser Effekt wird hauptsächlich mit dem nicht-REM-Schlaf in Verbindung gebracht, einschließlich des Tiefschlafs, der für die Konsolidierung des Gedächtnisses und die Regeneration essentiell ist. Der nicht-REM-Schlaf ist auch durch eine verringerte neuronale Aktivität und körperliche Entspannung gekennzeichnet. Die Aktivierung von CB1-Rezeptoren durch Endocannabinoide trägt wahrscheinlich zu dieser allgemeinen Regulation der neuronalen Aktivität bei und fördert den Übergang zum nicht-REM-Schlaf.

Das Endocannabinoidsystem scheint auch Einfluss auf die Schlafmuster zu haben, einschließlich der Verteilung und Dauer der verschiedenen Schlafstadien während der Nacht. Durch Modulation der Aktivität neuronaler Schaltkreise und der Freisetzung von Neurotransmittern können Cannabinoide das Gleichgewicht zwischen leichtem und tiefem Schlaf sowie das Auftreten von REM-Schlaf beeinflussen. Neben den beobachteten Veränderungen der neurologischen Aktivität zeigt der Schlaf dynamische Fluktuationen, die die kardiovaskulären, autonomen, respiratorischen und endokrinen Systeme betreffen, an deren Regulation das ECS natürlich ebenfalls beteiligt ist.

Beispielsweise wurde in einigen klinischen Studien zur Anwendung von Cannabinoiden zur Behandlung anderer Erkrankungen wie chronische Schmerzen, posttraumatische Belastungsstörungen oder generalisierte Angststörung eine Verbesserung der mit diesen Erkrankungen verbundenen Schlaflosigkeit beobachtet, und Patienten konnten tieferen und längeren Schlaf erreichen. Nach einer Weile beginnen jedoch einige Veränderungen im Schlafmuster zu zeigen: Wenn sie nur isoliertes Cannabidiol (CBD) verwenden, können sie bald Schlaflosigkeit entwickeln, da CBD die sedativen Effekte von Tetrahydrocannabinol (THC) fehlen. Daher haben diese Patienten besser geschlafen, weil sie entspannter waren – CBD ist ein ausgezeichnetes Anxiolytikum –, aber nicht, weil CBD den Schlaf induziert hat. Wenn wir mit diesem hypothetischen Patienten fortfahren, wenn sie berichtet, dass CBD allein ihr nicht mehr hilft zu schlafen, wäre der normale Handlungsverlauf, sie mit einer niedrigen Dosis THC zusammen mit CBD zu beginnen, wonach wir weitere positive Effekte gegen Schlaflosigkeit sehen könnten. Die sedative Wirkung von THC erzeugt jedoch oft Toleranz, sodass die pharmakologische Strategie darin bestehen würde, die Menge des Cannabinoids (THC) allmählich zu erhöhen, bis der Patient wieder schlafen kann. Aber hier stoßen wir auf ein weiteres Problem: Der chronische THC-Gebrauch wurde mit einer Reduzierung des Tiefschlafs und einer Zunahme der Wachheit in Verbindung gebracht, sodass über einem bestimmten, nicht klar definierten Schwellenwert, der von einem Individuum zum anderen variiert, diese Kombination aus CBD-THC unserem Patienten nicht mehr beim Schlafen helfen wird und möglicherweise jetzt sogar Nebenwirkungen aufgrund hoher THC-Dosen aufweist, wie Angst, Paranoia und sogar Panikattacken, Tachykardie, kalter Schweiß usw. Daher ist eine langfristige Anwendung nicht gerechtfertigt, und auch nicht der Gebrauch hoher THC-Dosen.

Es gibt jedoch auch andere Moleküle in der Cannabispflanze, die hypnotische und sedative Effekte haben, wie CBN (Cannabinol) oder Terpene wie Myrcen und Linalool. Auch hier fehlen uns ausreichend Beweise in Form von klinischen Studien über deren Sicherheit und Wirksamkeit bei der Behandlung von Schlafstörungen. Vielleicht sollten Ärzte hier die Benutzer mehr berücksichtigen, denn – zur Abwechslung – widerspricht das anekdotische Beweismaterial (Evidenz aus der realen Welt) über Cannabis – d. h. die Aussage von Tausenden von Cannabiskonsumenten – der Wissenschaft. Diejenigen, die Cannabis recreativ verwenden (geraucht, verdampft oder in Form von Esswaren), berichten, dass sie einschlafen und durchschlafen können. Vielleicht handelt es sich um eine Frage der Cannabis-Sorte, oder anders ausgedrückt, des Cannabinoid- und Terpenprofils dieser Sorten. Terpene haben bekanntermaßen eine Vielzahl von biologischen Effekten, und ihr Vorhandensein in Cannabis kann zu den insgesamt medizinischen Eigenschaften der Pflanze beitragen. Myrcen und Linalool sind nur zwei Beispiele für Terpene, die vielversprechende Effekte bei der Behandlung verschiedener Erkrankungen, insbesondere Schlaflosigkeit und Schlafstörungen, gezeigt haben. Dieser synergistische Effekt zwischen den verschiedenen Bestandteilen von Cannabis, bekannt als Entourage-Effekt, wirft wichtige Fragen zur Wechselwirkung zwischen verschiedenen Cannabiskomponenten auf. Während neuere Erkenntnisse aus kontrollierten klinischen Studien darauf hindeuten, dass dieser Effekt möglicherweise nicht so entscheidend ist wie bisher angenommen, erfordert dieser Bereich dennoch weitere Untersuchungen, insbesondere angesichts der widersprüchlichen Ergebnisse, die wir in klinischen Studien oder als anekdotische Evidenz sehen. Das Verständnis, wie die verschiedenen Verbindungen in Cannabis zusammenwirken oder sich potenziell gegenseitig aufheben können, ist entscheidend für die Entwicklung zielgerichteter, wirksamer Behandlungen.

In der Cannabis-Überlieferung werden Indica-Cannabissorten als Sorten mit stärkeren sedativen Terpenprofilen und Sativa als stimulierender angesehen. Eine kürzlich durchgeführte Studie (4) analysierte subjektive Daten (d. h. selbst gemeldete Wahrnehmung der Effekte) von Menschen, die Cannabis zur Kontrolle von Insomnie-Symptomen verwendet haben. Die von ihnen berichteten Ergebnisse sind sehr interessant: Laut Benutzern wurden Indica-Sorten am häufigsten bei Schlaflosigkeit verwendet, während Sativa-Sorten weniger häufig verwendet wurden. Die Studie erkannte auch Variationen im THC- und CBD-Gehalt zwischen verschiedenen Sorten und umfasste eine Kategorie von Produkten, bei denen CBD überwiegt. Die Studie untersuchte die Häufigkeit der Formen und Methoden der Einnahme von Cannabisprodukten in verschiedenen Altersgruppen und Geschlechtern. Das Verdampfen war die beliebteste Methode der Einnahme in allen Gruppen. Was sehr interessant ist, ist, dass Cannabisprodukte sich als signifikant wirksam bei der Reduzierung von Schlaflosigkeit erwiesen haben, unabhängig von Geschlecht, Alter oder Tageszeit der Anwendung. Indica- und indica-dominante Hybrid-Sorten erwiesen sich als wirksamer bei der Kontrolle von Schlaflosigkeit im Vergleich zu CBD-dominanten und/oder sativa-dominanten Sorten. Die Autoren erkannten an, dass die Wirksamkeit von Cannabisprodukten auf pharmakologische Effekte und Erwartungseffekte zurückzuführen sein kann. Die Studie legt nahe, dass zukünftige Forschungen die Auswirkungen von Terpenen und Cannabinoiden auf die wahrgenommene Wirksamkeit untersuchen sollten und hebt die Bedeutung eines echten Verständnisses des Entourage-Effekts und der genauen Klassifizierung von Cannabisprodukten gemäß ihrer chemischen Zusammensetzung oder Chemotyp hervor.

Cannabinoide haben auch Potenzial in der Behandlung einiger schlafbezogener Erkrankungen gezeigt, wie Schlafapnoe und Restless-Legs-Syndrom (RLS). Schlafapnoe ist eine Störung, die durch unterbrochenes Atmen während des Schlafes gekennzeichnet ist und zu fragmentiertem Schlaf und übermäßiger Tagesschläfrigkeit führt. RLS hingegen ist eine neurologische Störung, die einen unwiderstehlichen Drang zum Bewegen der Beine verursacht und oft den Schlaf stört. Untersuchungen legen nahe, dass Cannabinoide, insbesondere THC (Tetrahydrocannabinol) und CBD (Cannabidiol), therapeutische Effekte sowohl auf Schlafapnoe als auch auf RLS haben können. THC hat sich als wirksam erwiesen, um die Häufigkeit von Apnoen (Atemaussetzern) zu reduzieren und die allgemeine Schlafqualität bei Menschen mit Schlafapnoe zu verbessern. CBD hat jedoch vielversprechende Ergebnisse bei der Linderung der Symptome von RLS gezeigt, wie den unwiderstehlichen Drang, die Beine zu bewegen, und die begleitenden unangenehmen Empfindungen.

Regelmäßige Cannabiskonsumenten, die mit dem Konsum von Cannabis aufhören, verdienen eine separate Erwähnung, da das Hauptsymptom des Entzugs bei den cannabisabhängigen Personen Schlaflosigkeit ist, die durch Schwierigkeiten beim Einschlafen und Durchschlafen gekennzeichnet ist und mehrere Wochen oder Monate nach Beendigung des Konsums anhalten kann. In jedem Fall zeigt diese Tatsache, wie wichtig ein ausgewogenes, gesundes ECS für das Einschlafen und Durchschlafen ist.

Also, sind Cannabinoide nützlich für die Behandlung von Schlafstörungen oder nicht? Die Antwort lautet ja, wenn sie mit Vorsicht und Kenntnis der potenziellen Risiken und erwarteten Vorteile eingenommen werden. Daher ist es entscheidend, Strategien zur Vermeidung der Entwicklung einer Toleranz gegenüber Cannabinoiden mit dem Arzt zu besprechen, wie z. B. die Kombination von Cannabinoiden mit niedrigen Dosen Melatonin oder anderen Hypnotika, das Absetzen der Behandlung für eine Woche alle acht bis zwölf Wochen, um das ECS wieder normalisieren zu lassen, das Einbeziehen anderer einschlaffördernder Strategien wie Meditation und Bewegung, das Vermeiden von Koffein und anderen Stimulanzien nach Mittag, das Überprüfen von Gewohnheiten und Verhaltensweisen rund um die Schlafenszeit – zum Beispiel das Vermeiden von blauem Licht von elektronischen Bildschirmen mindestens eine Stunde vor dem Schlafengehen – und so weiter. Wie bei jeder Behandlung, die das ECS betrifft, ist die Ernährung ein entscheidender Aspekt, der berücksichtigt werden muss. Sie sollte immer reich an gesunden Fetten und Prä- und Probiotika sein, da das ECS auch in die Regulation der Mikrobiota involviert ist, in einem komplexen Tanz mit vielen lipidischen Signalmolekülen wie Palmitoylethanolamid (PEA), Oethyl-ethanol-amid (OEA) und vielen anderen, die das bilden, was wir heute Endocannabinoidom nennen.

Zusammenfassend lässt die wissenschaftliche Forschung zum Endocannabinoidsystem und zur Schlafregulation vermuten, dass Cannabinoide kurz- und mittelfristig positive Effekte haben können, dass aber der chronische Cannabiskonsum die langfristige Schlafqualität negativ beeinflussen kann. Obwohl Cannabinoide vielversprechend in der Behandlung von Schlaflosigkeit, RLS und anderen Schlafstörungen sind, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um ihre Wirksamkeit und Sicherheit zu bestimmen. Es ist immer wichtig, vor der Verwendung von Cannabinoiden zur Behandlung von Symptomen mit einem Arzt zu sprechen und andere Behandlungsoptionen zu erkunden.

Bibliographie

1. Kaul, M., Zee, P.C. & Sahni, A.S. Effects of Cannabinoids on Sleep and their Therapeutic Potential for Sleep Disorders. Neurotherapeutics 18, 217–227 (2021). https://doi.org/10.1007/s13311-021-01013-w

2. Viola Brugnatelli, Mres; Fabio Turco, PhD. Principles of Clinical Cannabinology. A Comprehensive Guide to Medical Cannabis in Europe. CannabiScientia. Prohibition Partners. 2023. pp 54-66

3. Tomkiewicz, M., Tomkiewicz, J., et. al. (2023). CBD and THC - influence on insomnia, sleep apnea and restless leg syndrome - review based on recent advances. Journal of Education, Health and Sport, 13(3), 320–330. https://doi.org/10.12775/JEHS.2023.13.03.041

4. Kuhathasan N, Minuzzi L, MacKillop J, Frey BN. The Use of Cannabinoids for Insomnia in Daily Life: Naturalistic Study. J Med Internet Res. 2021 Oct 27;23(10):e25730. doi: 10.2196/25730. PMID: 34704957; PMCID: PMC8581757.

5. Weston-Green Katrina, Clunas Helen, Jimenez Naranjo Carlos. Review of the Potential Use of Pinene and Linalool as Terpene-Based Medicines for Brain Health: Discovering Novel Therapeutics in the Flavours and Fragrances of Cannabis. Frontiers in Psychiatry. (12) 2021. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2021.583211 DOI=10.3389/fpsyt.2021.583211