Fibromialgia

La Fibromialgia, es una afección crónica de etiología o causa desconocida, que se caracteriza entre otros síntomas, por la presencia de dolor crónico músculo esquelético generalizado, con bajo umbral para el dolor, como suele ocurrir en los pacientes que sufren dolor crónico, aparece hiperalgesia, o sensación de dolor por encima de lo esperable según el estímulo, y alodinia, dolor producido por estímulos habitualmente no dolorosos, el roce de la ropa, por ejemplo.

En estos pacientes, la presencia del dolor crónico suele coexistir con otros síntomas, fundamentalmente un cuadro ansioso depresivo, fatiga y diferentes tipos de insomnio, pero también pueden estar presentes parestesias, rigidez articular, cefaleas, sensación de tumefacción en manos, problemas de concentración y memoria. El curso natural de la Fibromialgia es crónico, con fluctuaciones en la intensidad de los síntomas a lo largo del tiempo. Hay fases más llevaderas, con menos dolor, y cierta mejoría del resto de síntomas, a veces en relación con la época del año, los factores emocionales influyen también de manera muy valorable en muchos casos, el entorno familiar, el nivel socioeconómico, etc. El diagnóstico de la Fibromialgia es clínico, no existiendo ninguna prueba objetiva que demuestre la enfermedad, tampoco ninguna prueba analítica, de imagen o anatomopatológica específica, son determinantes en el diagnóstico de la enfermedad.

El porcentaje de personas que presentan dolor crónico músculo esquelético en diferentes localizaciones en la población general se estima en 10-15% según un estudio reciente realizado en diversos países europeos. La mayor parte de estos pacientes presentaban dolor a la palpación en varias zonas del cuerpo. Cuando además del dolor generalizado durante al menos tres meses, una presión moderada en la exploración física desencadena dolor en más de 11 puntos, sobre 18 previamente definidos, además de presentar trastornos del sueño y fatiga, y alteraciones cognitivas, se ha consensuado que el paciente cumple criterios de Fibromialgia. Esto sucedía en el 2,4% de la población española, con un claro predominio en mujeres (4,2% frente al 0,2% en hombres) y un pico de prevalencia entre 40 y 49 años. (Estudio Episer 2016)

Dolor

El dolor músculo esquelético generalizado constituye el síntoma más destacado de la fibromialgia. Por lo general, se presenta en varios lugares alrededor del cuerpo, aunque podría iniciar en una región, como en el cuello y en los hombros y después aparecer en otras áreas al cabo de un cierto tiempo.

El dolor producido por la fibromialgia ha sido descrito de muchas formas diferentes, tales como sensación de quemazón, acompañada de rigidez o un dolor fuerte y permanente, teniendo en ocasiones características de dolor neuropático. A menudo, el dolor varía según la hora del día, el nivel de actividad, el clima, los patrones de sueño y la gestión del estrés. Muchas personas con fibromialgia afirman que siempre sienten algo de dolor, aunque el dolor es discontinuo. Muchos pacientes refieren dolor severo que prácticamente les incapacita para cualquier actividad.

De igual forma, las áreas o puntos sensibles asociados a la fibromialgia son similares, en ubicación, a los presentes en otros tipos de dolores musculares y óseos, como la epicondilitis, por ejemplo, o codo de tenista.

Los puntos sensibles que se conocen, que con más frecuencia duelen en la fibromialgia, son los llamados "puntos gatillo", pero muchas otras áreas musculares y de los tejidos blandos, como tendones, fascias, músculos, pueden también generar dolor, y numerosas personas, a menudo, no refieren dolor en muchos de estos puntos, hasta que es explorada por un profesional de la salud correctamente.

Fatiga y alteraciones del sueño

La mayoría de las personas con fibromialgia presentan fatiga, en mayor o menor grado, lo cual es lógico relacionar con la falta de sueño reparador, difícilmente una persona que no descansa lo suficiente de manera continuada, puede llevar una actividad física normal. A veces, el cansancio es un problema mucho más grave que el mismo dolor. Además, son comunes las alteraciones del sueño, que varían de una persona a otra. Algunos pacientes tienen problemas para quedarse dormidos y encontramos un insomnio de conciliación, mientras otros tienen un sueño muy ligero y se despiertan frecuentemente durante la noche, insomnio de mantenimiento, y también podemos encontrar pacientes que se despiertan antes de la hora prevista y no pueden volver a dormir, despertar temprano. El cansancio puede variar desde una menor resistencia al esfuerzo en ciertas actividades hasta la extenuación y la imposibilidad de realizar ciertas actividades incluso cotidianas, y también puede variar de un día para otro.

Las investigaciones han demostrado que la interrupción de una de las fases del sueño, denominada "sueño profundo" o fase Delta, altera ciertas funciones muy importantes para el equilibrio funcional del cuerpo humano, como la producción de las hormonas necesarias para restaurar el tejido muscular, y los niveles de sustancias activas que controlan la manera en la que una persona percibe el dolor. Está claro que los problemas del sueño pueden empeorar los síntomas de la fibromialgia, además de constituir uno de los síntomas principales, y tenemos que centrar los recursos terapéuticos de entrada en mejorar esta situación, para poder mejorar la calidad de vida del paciente. La fatiga que presentan los individuos con fibromialgia puede estar relacionada con el Síndrome de Fatiga Crónica, y muchos pacientes con fibromialgia también cumplen con los criterios para este diagnóstico. Otros síntomas que coinciden son los de las personas con trastornos somáticos o síndrome de sensibilidad química múltiple. Siendo frecuente el diagnóstico asociado de estas patologías, FIBRIOMIALGIA + SINDROME DE FATIGA CRONICA+ SENSIBILIDAD QUÍMICA MULTIPLE, cuyo tratamiento supone un auténtico reto tanto para el paciente como para los profesionales de la salud que deben participar en las diferentes terapias combinadas en esta patología.

Alteraciones cognitivas

Los cambios de estado de ánimo son un síntoma común de la fibromialgia. Sin embargo, cualquier persona con una enfermedad crónica, no únicamente fibromialgia, puede sentirse deprimida en ocasiones, al luchar contra el dolor y un estado de ánimo que se resiente cuando no se controla bien la sintomatología.

Los pacientes con fibromialgia pueden presentar dificultades al concentrarse o al realizar tareas mentales sencillas. Estas dificultades aparecen y desaparecen, en muchos casos en relación al estado de ánimo, al descanso, y a la intensidad del dolor. También los cuadros ansioso depresivos pueden determinar problemas cognitivos que podemos observar en las diferentes fases de la enfermedad, según la estabilidad en la evolución. Es muy variable la presencia de estos problemas en las áreas cognitivas, y dependiendo de la edad del paciente es difícil valorarlos con objetividad.

Otros síntomas

Los dolores de cabeza, especialmente aquellos causados por la tensión y las migrañas, son comunes en pacientes que padecen fibromialgia. De igual forma, la fibromialgia se asocia con dolor en los músculos de la mandíbula y de la articulación denominada temporo maxilar, pero el dolor en esta zona depende de muchos factores, como la anatomía de la mandíbula, las estructuras dentales, y es común la aparición de bruxismo, que consiste en apretar

los dientes superiores e inferiores con fuerza o hacerlos rechinar, deslizándolos o frotándolos de atrás hacia adelante, unos sobre otros.

El dolor de estómago, en la zona epigástrica, la distensión abdominal y el estreñimiento alternado con diarrea, que podríamos incluir en el llamado síndrome de colon irritable, también son síntomas muy comunes. La irritabilidad y los espasmos de la vejiga podrían provocar que el afectado orine más frecuentemente o que sienta la urgencia de orinar. El paciente también puede experimentar dolor pélvico agudo. Algunos de los problemas que pueden relacionarse con la fibromialgia incluyen mareos o sensación de inestabilidad, el síndrome de piernas inquietas, endometriosis, cosquilleo y adormecimiento de las manos y de los pies.

Para el tratamiento de la Fibromialgia, se utilizan habitualmente antidepresivos como la Amitriptilina, Duloxetina, Fluoxetina; antiepilépticos como la Pregabalina; analgésicos como el paracetamol o los opiáceos según la intensidad del dolor. Los corticoides no se muestran muy efectivos en esta patología. También se prescriben AINES o antinflamatorios no esteroideos como ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco sódico, etc.

Estos fármacos pueden ser más o menos efectivos para controlar el dolor, pero el resto de sintomatología probablemente requerirá de benzodiacepinas para inducir el sueño, y reducir el cuadro ansioso. Estamos hablando de muchos fármacos diferentes actuando al mismo tiempo. También podríamos comentar los efectos secundarios que podemos presentar a corto y medio plazo al usar estos medicamentos. Básicamente nos podemos centrar en la sobrecarga hepática que algunos de ellos pueden representar, como los AINES, por ejemplo, problemas gástricos, retención de líquidos, aumento de tensión arterial con corticoides y AINES, o hipotensión con opiáceos, estreñimiento, náuseas, posibilidad de adicción, tolerancia. Etc.

Los cannabinoides no son inocuos, tienen sus efectos secundarios, que hay que conocer para usarlos correctamente. En otro artículo anterior comentamos los efectos secundarios de su uso.

Cannabinoides y fibromialgia

La sintomatología que presenta el paciente con Fibromialgia puede tratarse con cannabinoides. Con sustancias de la misma familia química podemos tratar los diferentes síntomas de la enfermedad. Es una indicación clásica el uso de cannabinoides para tratar el dolor, y básicamente se usa THC y CBD en una proporción o ratio de THC/CBD de 1/1.

La mayoría de estudios así lo confirman. Cuando el paciente ya utiliza opiáceos, es importante empezar con dosis bajas, y reducir las dosis de opiáceos en cuanto los cannabinoides aportan su efecto y el paciente lo nota. Hay que controlar la tensión arterial ya que cannabinoides y opiáceos son sustancias hipotensoras.

También estar atentos al posible estreñimiento que pueden aportar los cannabinoides. Pero los opiáceos son mucho más astringentes que los cannabinoides. En ambos casos sería el CBD más importante que el THC.

El CBD nos brinda un efecto antioxidante, ansiolítico y antidepresivo, y su efecto antiinflamatorio es muy útil en esta enfermedad, en la que encontramos múltiples focos inflamatorios en el sistema músculo esquelético. Este efecto antinflamatorio se potencia con el uso de THC en la mayoría de casos. Su efecto analgésico se ve reforzado también por el uso de THC en diferentes proporciones, siempre priorizando que no aparezca el efecto psicoactivo del THC, que pueda limitar la actividad del paciente. Además, el THC proporcionará un efecto relajante, que mejorará el efecto del CBD, para combatir el insomnio. La dosis nocturna puede ser diferente a las dosis diurnas tanto en cantidad como en proporción THC/CBD, siendo el paciente el que acaba de encontrar la dosis correcta, para inducir el sueño, por ejemplo, o las dosis analgésicas diurnas, en función de la intensidad del dolor y de la correcta tolerancia al tratamiento. Siguiendo siempre los consejos del facultativo, por supuesto. Podemos usar cannabinoides y opiáceos juntos, es una cuestión de dosificación correcta para evitar interacciones.

A nivel analgésico, si se usa solo CBD, el efecto analgésico no es tan potente, como si asociamos THC, pero a veces puede ser suficiente, dependiendo de la intensidad del dolor. El CBD proporciona un efecto antiinflamatorio que también será útil. Por lo tanto, se recomienda el uso de CBD y THC para tratar el dolor, en una proporción de 1/1, siempre que el paciente lo tolere bien.

Sin embargo, el paciente no siempre tolera bien esta proporción, y es necesario comenzar con dosis mayores de CBD que con THC. Es posible comenzar el tratamiento con CBD solamente, valorar sus efectos, y luego estudiar la necesidad de combinar el THC en diferentes proporciones para el control del dolor.

La dosificación debe calcularse de acuerdo con el peso del paciente, y siempre deben excluirse las contraindicaciones, así como las posibles interacciones con los medicamentos ya prescritos. Por lo tanto, recomendamos el uso de THC y CBD en diferentes proporciones para tratar pacientes con fibromialgia.

Una pequeña reseña para recordar que la misma cantidad de THC, de una variedad Índica o Sativa, la misma dosis, va a tener efectos diferentes, por el resto de componentes de la planta, que en el caso del cannabis son unas 400 sustancias activas por variedad aproximadamente.

Recomendamos el uso de THC de origen Sativo durante el día, y en la dosis nocturna que sea Índico. En la mayoría de casos funciona mejor, aunque siempre hay excepciones.

Los cannabinoides no son efectivos para todos los pacientes. En algunos casos, con las primeras dosis el paciente refiere ya mejoría parcial de su sintomatología, siendo muy importante comprobar que los cannabinoides funcionan, para seguir adaptando las dosis según las necesidades de cada paciente.

La mayoría de pacientes para los cuales el cannabis va a ser útil, notan ya en las primeras dosis, si son correctas, una mejoría de la sintomatología, sobre todo a nivel de dolor e insomnio en el caso de la fibromialgia.

Podemos decir, pues, que la respuesta a un tratamiento con cannabinoides en el caso de la fibromialgia, puede aparecer en los primeros días de tratamiento, incluso hay pacientes que con las primeras dosis refieren mejoría.

Es muy importante el control del médico, para aconsejar las dosis y ratios o proporciones THC/CBD que debe utilizar cada paciente, para conseguir el máximo potencial terapéutico con una correcta tolerancia al tratamiento, sin aparición de efectos secundarios, o minimizando al máximo su incidencia en los tratamientos.

Podemos decir que en la mayoría de pacientes que van a responder al tratamiento con cannabinoides vamos a apreciar una respuesta rápida, en los primeros días de tratamiento, con mejoría de la sintomatología.

Cuando es así, las expectativas para el tratamiento son interesantes. Cuando un paciente tratado con dosis correctas no obtiene ninguna respuesta en un periodo de 2 -3 semanas, lo más probable es que el tratamiento nunca sea efectivo.