Voies d'administration et produits à base de cannabis à des fins thérapeutiques

Le seul médicament à base de cannabis approuvé en Espagne et couvert par la sécurité sociale est le Sativex®, un spray à appliquer sur la muqueuse buccale qui contient un extrait alcoolique de la plante Cannabis sativa, avec un rapport de 1:1 de ses principaux composés actifs [Δ9- tétrahydrocannabinol (THC) et cannabidiol (CBD)]. Ce médicament est accessible gratuitement, sur prescription médicale, uniquement aux patients qui souffrent de sclérose en plaques et uniquement pour traiter la spasticité associée à leur pathologie, et seulement s'ils n'ont pas répondu à d'autres thérapies. La réalité de l'utilisation thérapeutique du cannabis dans notre pays est cependant très différente. Des milliers de patients, présentant des pathologies très différentes, utilisent diverses préparations de ces composés pour soulager leurs symptômes et améliorer leur qualité de vie. Cet article présente un résumé des produits et des voies d'administration les plus courantes, en expliquant avec rigueur scientifique les avantages et les inconvénients de chacun, afin que les patients qui les utilisent et ceux qui le feront à l'avenir sachent quelles options sont les plus appropriées dans chaque cas.

Réflexions pharmacocinétiques

Lors de la sélection du produit et de la voie d'administration optimaux pour traiter un symptôme ou une pathologie particulière, nous devons garder à l'esprit ses caractéristiques pharmacocinétiques ou, en d'autres termes, la manière dont les composés actifs sont libérés une fois que nous avons incorporé le produit dans notre corps, comment ils sont absorbés, comment ils sont distribués dans le corps, comment ils sont inactivés et excrétés. Le concept de biodisponibilité est étroitement lié à la pharmacocinétique. Il indique le pourcentage de composé actif qui atteint la circulation sanguine, qui est le système de transport des nutriments, de l'oxygène, des médicaments, etc. dans notre corps. Toutes ces indications détermineront les réponses aux trois questions que les patients doivent se poser lors du choix d'un produit et d'une voie d'administration : quelle quantité de cannabinoïdes va être incorporée dans mon corps, combien de temps avant que je ne ressente les effets et combien de temps vont-ils durer.

Produits les plus couramment utilisés par les consommateurs de cannabis thérapeutique.

Il existe une grande variété de produits à base de cannabis utilisés par les patients à des fins thérapeutiques. Parmi ceux-ci figurent les très rares médicaments approuvés par les instances réglementaires nord-américaines et européennes : Marinol® (dronabinol) et Cesamet® (nabilone) : analogues synthétiques du THC sous forme de capsules ; Sativex® (nabiximols), mentionné ci-dessus ; et Epidiolex® : de la CBD pure extraite de la plante, présentée sous forme de sirop. L'accès à ces médicaments est extrêmement limité, tant pour des raisons cliniques (manque d'études analysant l'efficacité dans une multitude de pathologies), économiques (les prix sont parfois exorbitants) que juridiques (l'utilisation de ces produits n'est pas autorisée dans la grande majorité des pays). En outre, ces médicaments présentent des limites pharmacologiques : une fenêtre thérapeutique très étroite dans le cas des composés purs, un rapport THC:CBD fixe dans le cas du Sativex et une pharmacocinétique lente dans tous les cas. Pour toutes ces raisons, les patients se tournent vers des préparations alternatives. Les plus couramment utilisées sont les fleurs séchées, les extraits, les huiles et les teintures. Plus récemment, l'utilisation de crèmes, de produits comestibles, de suppositoires et de jus est en expansion.

Les produits de cannabis plus concentrés sont appelés génériquement extraits ou résines et, étant donné la nature hydrophobe des cannabinoïdes, ils sont obtenus à l'aide de solvants organiques (hexane, butane, acétone, benzène, isopropanol, éthanol, etc.). Il est important de noter que la plupart des solvants de ce type sont très toxiques pour l'organisme et que les patients doivent s'abstenir d'utiliser des produits qui en contiennent, même en petites quantités. Le solvant le moins toxique pour l'élaboration de ces produits est l'alcool éthylique (éthanol), certifié de qualité alimentaire. Les produits du cannabis obtenus par extraction avec des fluides supercritiques sont apparus plus récemment, notamment le dioxyde de carbone (CO2). Ce procédé est plus efficace et plus rapide que l'extraction avec des solvants organiques et ne laisse aucun résidu toxique dans les produits finaux. Pour l'instant, son principal inconvénient est son coût élevé.

Les autres produits à base de cannabis les plus utilisés par les patients sont les huiles. Il s'agit de préparations moins concentrées que les résines ou les extraits, car elles sont obtenues en diluant ces derniers dans des huiles végétales ou en y faisant macérer la plante brute (à froid ou à chaud). Les huiles les plus utilisées sont l'huile d'olive, de sésame, de noix de coco et de chanvre.

Lorsque la dilution est faite dans l'alcool, les produits sont appelés teintures. Elles ont été largement utilisées dans le monde entier lorsque l'usage médical du cannabis était légal, mais ne sont pas très répandues actuellement en raison des risques et de l'inconfort que représente la consommation d'alcool en continu, ainsi qu'en raison d'une normalisation difficile car l'éthanol est un solvant très volatil.

Les produits à base de cannabis sont fabriqués à partir de résines et d'huiles dont la consommation est en augmentation chez les patients, notamment des aliments (bonbons, chewing-gums, mousses, beurres, etc.), des crèmes topiques ou des suppositoires.

Voies d'administration des produits du cannabis.

Inhalation. La consommation de cannabis sous forme de cigarettes est la plus répandue parmi les utilisateurs récréatifs et est l'une des plus populaires également parmi les utilisateurs thérapeutiques. Cependant, cette forme de consommation doit être évitée car elle est associée à des effets indésirables tels que la toux chronique, la bronchite et, surtout, l'inhalation de produits de combustion toxiques (monoxyde de carbone, goudron ou ammoniac, entre autres). Une façon très similaire de consommer le cannabis, en termes de délai d'apparition, d'ampleur et de durée des effets, est l'inhalation au moyen de vaporisateurs. Ces dispositifs chauffent les produits du cannabis jusqu'à des températures auxquelles les cannabinoïdes se décarboxylent, mais sans atteindre le point de combustion dans lequel sont générés les sous-produits toxiques résultant de la pyrolyse. Grâce à cette méthode, les cannabinoïdes atteignent leur concentration maximale dans le sang et le cerveau quelques minutes après leur consommation, ce qui représente deux avantages importants par rapport à d'autres formes d'administration : d'une part, le bénéfice thérapeutique est quasi immédiat, ce qui est très utile lors de crises aiguës dans certaines pathologies (pics de douleur, nausées, flambées de maladies inflammatoires intestinales, etc. et d'autre part, la rapidité de l'effet permet d'éviter les épisodes d'overdose. Enfin, la biodisponibilité des principaux cannabinoïdes consommés par cette méthode est très élevée (environ 25 %, avec toutefois de grandes disparités entre les individus).

Malgré leur utilité pour certains patients ou certaines situations, l'inhalation de cannabis avec des vaporisateurs présente certains désavantages associés. Par exemple, la quantité de cannabinoïdes incorporés dans l'organisme est très variable et dépend de paramètres tels que la quantité et le type de cannabis placé dans l'appareil, la température et la durée de la vaporisation, la durée et l'efficacité de chaque inhalation, etc. En outre, les effets des cannabinoïdes ne se prolongent pas dans le temps, car les changements de leurs niveaux plasmatiques sont très rapides, tant à la hausse (ce qui peut être un avantage lors des crises de douleur aiguë, par exemple) qu'à la baisse. Ainsi, l'inhalation peut être une voie d'administration intéressante pour traiter les épisodes aigus qui nécessitent un soulagement immédiat, mais ce serait la meilleure option pour les traitements chroniques, dans lesquels on recherche des niveaux élevés de cannabinoïdes pendant des périodes prolongées et une constance dans le dosage.

Administration orale/oromucosale/sublinguale. De nombreux produits à base de cannabis utilisés par les patients sont consommés par voie orale, oromucosale ou sublinguale (Sativex®, extraits, huiles, aliments, etc.). Par rapport à l'inhalation, les effets sont plus longs à se manifester par ces voies (0,5 à 6 heures), durent plus longtemps et, à dose égale utilisée, sont moins intenses (car la biodisponibilité est plus faible (de l'ordre de 15 %) en raison de la dégradation massive subie par les récepteurs des cannabinoïdes dans le foie avant d'atteindre la circulation sanguine). Il n'y a pas de différences majeures entre les voies orale, sublinguale et oromucosale. Cette forme d'administration est utilisée par les patients atteints de maladies chroniques, qui ont besoin de niveaux élevés de cannabinoïdes dans le corps de manière continue.

Les effets des produits comestibles sont plus difficiles à contrôler en ce qui concerne leur intensité et le temps qu'ils mettent à apparaître. C'est l'une des raisons pour lesquelles cette voie d'administration est associée à un plus grand nombre d'épisodes d'overdose. L'absorption est encore plus lente que lorsque des résines ou des huiles pures sont consommées et la biodisponibilité est plus faible et plus variable d'un individu à l'autre (4 à 12 %).

Administration topique. Bien que l'utilisation des crèmes et onguents topiques soit de plus en plus répandue, aucune étude contrôlée n'a été menée sur la distribution et la biodisponibilité de cette voie. Le peu de recherches précliniques disponibles ont été menées avec des patchs dermiques et suggèrent que l'absorption est lente, durable (pic maximum dans le plasma à environ une heure et demie, maintenu jusqu'à 48 heures) et n'est pas trop élevée. Bien que le potentiel de cette voie d'administration reste à explorer, étant donné que différents composants du cannabis ont des propriétés analgésiques, anti-inflammatoires, etc., elle pourrait être très intéressante pour le traitement de la douleur ou des inflammations localisées et superficielles, et des affections cutanées (acné, psoriasis, plaies, piqûres d'insectes, etc.).

Administration rectale. Aucune étude approfondie, aucun essai clinique ou préclinique n'ont été menés à ce jour sur la pharmacocinétique du cannabis par cette voie. Cependant, son utilisation se répand parmi les patients à un rythme effréné. Sa justification semble résider dans les témoignages de nombre d'entre eux, qui affirment pouvoir utiliser des quantités très élevées de THC par jour (plus de 1 g), sans ressentir aucune sorte d'effet psychotrope. Toutefois, l'absence de psychoactivité est très probablement le résultat de la très faible absorption du THC par la muqueuse rectale. Ce tissu ne capte pas bien les composés hydrophobes et les cannabinoïdes, dont le THC, ayant cette nature chimique. En fait, des études ont été menées pour tenter de réduire l'hydrophobicité du THC afin d'augmenter son absorption par voie rectale. De cette façon, des formes de THC ont été obtenues (principalement liées à l'hémisuccinate) avec une biodisponibilité plus importante que par voie orale. Toutefois, il est important de souligner qu'il s'agit de formes synthétiques dérivées du THC, aux effets biologiques inconnus et non du THC lui-même, auquel les patients peuvent accéder. Pour cette raison, les applications potentielles des produits naturels du cannabis par cette voie d'administration sont, au moins pour le moment, très limitées. Il convient de réfléchir à leur utilisation, par exemple, pour les traitements locaux, dans lesquels les dernières sections du tractus gastro-intestinal sont touchées, ou dans le cas de patients qui ne peuvent pas utiliser la voie orale ou l'inhalation.

Qualité des produits à base de cannabis. Il est important de rappeler aux patients que le marché des produits à base de cannabis est un marché non réglementé et que les produits qu'ils consomment ne sont généralement pas soumis aux contrôles sanitaires les plus élémentaires. Les patients doivent s'assurer qu'ils utilisent des produits de la meilleure qualité possible et, dans ce cas, le terme de qualité englobe deux concepts cruciaux : la connaissance de la teneur en principes actifs et l'absence d'agents toxiques. Pour ce qui est des premiers, il est essentiel de connaître au moins la quantité de THC et de CBD présente dans les produits qu'ils consomment afin de pouvoir les administrer systématiquement et de pouvoir anticiper les effets après la prise de chaque dose. En outre, il faut s'assurer que les produits auxquels ils ont accès sont exempts de contaminants tant chimiques que biologiques, et ils doivent choisir des fournisseurs qui veilleront à ce que ces produits proviennent de cultures développées sur des sols et dans des environnements exempts de métaux lourds, pour ceux qui n'ont pas utilisé de pesticides ou d'engrais toxiques, qui n'ont pas été extraits avec des solvants nocifs et qui sont exempts de moisissures, de levures et de bactéries, ainsi que de leurs éventuelles toxines.

Références

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