Incontro con gli esperti: Esperienza Spagna

Questa serie di cronache descrive l'esperienza personale di un medico che prescrive cannabis terapeutica nel proprio Paese. Ogni articolo è narrato in prima persona e riporta l'esperienza soggettiva di ciascun esperto.

Il consumo di cannabis in Spagna negli ultimi anni

Il mio primo contatto con la cannabis fu all'età di 23 anni, nell'ultimo anno dei miei studi di medicina; ricordo uno spinello di hashish condiviso tra diversi compagni di classe dopo un pomeriggio di studio di gruppo. All'epoca, non avrei mai detto che sarei finito a studiare il sistema endocannabinoide (SEC) e la pianta di cannabis; tanto meno che sarei finito a trattare i pazienti con i fitocannabinoidi.

Circa 20 anni fa, ho iniziato a leggere e studiare gli articolisul SEC e sull'uso di fitocannabinoidi per scopi terapeutici. Devo dire che a quel tempo non veniva pubblicato molto, e le fonti sull'argomento erano limitate: non un solo studio clinico o umano, quasi solo dati aneddotici e studi su animali, soprattutto sui topi. Continuo a pensare che questi non forniscono a noi clinici dati importanti, come i dosaggi, poiché non si possono estrapolare realmente i risultati negli animali, in cui si usano molecole isolate, quando il segreto della pianta di cannabis è il suo lavoro polimolecolare e multi-target. Chiaramente, la ricerca sulle vie d'azione molecolari è fondamentale per capire come il SEC è modulato dai fitocannabinoidi. I prodotti a base di cannabinoidi sviluppati dall'industria farmaceutica non hanno mai funzionato meglio dei prodotti formulati a partire da estratti di piante intere, né ci sono dati epidemiologici che ci forniscono informazioni sulle tossicità, o effetti avversi o secondari, dei trattamenti con prodotti non farmaceutici, e questi oli formulati "a pianta intera" hanno molti utilizzatori nel mondo. E per quanto riguarda il costo, esso si moltiplica esponenzialmente quando si usano derivati prodotti dall'industria farmaceutica come il Sativex o l'Epidiolex.

Nel 2010 ho fondato THCterapeutico.org, un sito web che mirava a fornire ai consumatori una guida sull'uso terapeutico della cannabis in generale, e a portare un po' di ordine nei concetti che venivano discussi in quegli anni sulla cannabis, fondamentalmente per uso adulto. I consumatori di cannabis conoscevano davvero poco della pianta, e quando intendevano usarla per scopi medicinali, non c'era una minima conoscenza delle dosi o, naturalmente, dei cannabinoidi o terpeni contenuti nelle diverse varietà di cannabis dell'epoca, e pochissimi dati sulla composizione o sul chemiotipo delle diverse varietà.

Su questo sito, oltre a rispondere alle domande inviate da utilizzatori o anche da pazienti sull'uso della cannabis, pubblicavamo regolarmente articoli e studi sui cannabinoidi in modo che il grande pubblico potesse accedervi, con l'intenzione di promuovere l'uso terapeutico grazie ad una maggiore conoscenza della pianta, delle sue caratteristiche e dei suoi componenti.

Il sito web iniziò ad avere un certo impatto perché era gratuito, come era nostra intenzione fin dall'inizio, e cominciammo a pensare che l'uso della cannabis per scopi terapeutici avrebbe avuto un futuro.

L'attività del sito THCterapeutico.org è durata quasi 3 anni, durante i quali abbiamo pubblicato risposte alle domande dei pazienti e informazioni scientifiche sull'uso terapeutico della cannabis. Abbiamo raccolto una buona quantità di informazioni che purtroppo non sono state riprese e messe in atto in almeno uno studio osservazionale, e questo per vari motivi.

Ricordo anche la Fiera Spannabis (una fiera dedicata esclusivamente al mondo della cannabis che si tiene a Barcellona) nel 2013 come il mio primo intervento pubblico dal vivo nel mondo della cannabis. All'epoca seguivo ossessivamente gli studi del gruppo del professor Mechoulam e dei nostri ricercatori, Manuel Guzman, Cristina Sánchez, e Guillermo Velasco, e, ancora una volta, non avrei mai pensato che sarei finito a partecipare con loro alle riunioni dell'OECM (Osservatorio spagnolo della cannabis medicinale) e a godere del privilegio della loro amicizia. Se partecipavano a una fiera, erano sempre un riferimento per me. E nel mio primo intervento, a Spannabis 2013, la mia intenzione fu quella di spiegare le basi del sistema endocannabinoide come lo conoscevamo in quegli anni; è incredibile quanto la situazione è cambiata da allora. Se ora cerchiamo su PubMed gli studi pubblicati sulla cannabis, ne troviamo 28.000, molti dei quali probabilmente negli ultimi 5-6 anni.

Il progetto Kalapa-Clinic

Un anno dopo, me lo ricordo bene, durante l'orario di lavoro, ricevetti una chiamata in cui mi veniva chiesto se volevo dedicarmi a tempo pieno alla cannabis terapeutica come attività professionale. Apparentemente c'era un gruppo di investitori che erano interessati ad un progetto di cannabis terapeutica, ed io non ci ho pensato molto, ho interrotto 38 anni di lavoro come medico d'urgenza e chirurgo, lavorando in condizioni lavorative ed economiche molto vantaggiose, per andare a lavorare al meglio in un limbo di "alegalità". Bisogna ricordare che in Spagna l'uso terapeutico della cannabis non è ancora regolamentato. A tutti quelli che mi circondavano sembrava che stessi passando dalla sicurezza del lavoro a una situazione molto insicura, ma in quel momento mi sembrava una decisione che dovevo prendere, se volevo essere onesto con me stesso. Avevo già la cosa studiato da tempo, ed ero convinto che sarebbe stato possibile iniziare a lavorare con i pazienti se avessimo avuto i prodotti giusti; questo faceva anche parte del progetto: un laboratorio per produrre estratti e successivamente oli per i pazienti, sempre cromatografati; avevamo i dati con cui lavorare, dosare accuratamente e controllare i componenti principali degli estratti. In quegli anni, e qui, era una novità lavorare con questi prodotti; è stato il primo anno in cui il CBD ha iniziato a giocare un ruolo importante. Nel 2013 è emerso il caso di Charlotte Fidji, la cui epilessia refrattaria fu curata con una varietà di cannabis ricca di CBD, che ridusse drasticamente le sue crisi quotidiane e aumentò la sua qualità di vita, fino a quando è morta di COVID appena un anno fa.

Il 2014 è stato anche l'anno in cui abbiamo iniziato a trattare pazienti pediatrici, fondamentalmente epilessie refrattarie, e in molti casi associate a molte malattie orfane, o specificamente ad ASD (disturbo dello spettro autistico); da allora si sono verificati una serie di eventi relativi a pazienti autistici che mi hanno convinto che il trattamento con CBD, e anche THC in certe proporzioni e dosi, genera in questi bambini un effetto molto positivo a livello cognitivo e psicomotorio: viene dato inizio al contatto fisico, al tracciamento dello sguardo, e i genitori riferiscono che i loro figli erano più connessi e più calmi. Dopo 8 anni sto ancora trattando questi pazienti ottenendo risultati molto interessanti, rispetto alle prospettive che hanno con i trattamenti farmacologici, in termini di effetti collaterali e tossicità a breve, medio e lungo termine. Ma il trattamento non è mai basato solo sulla cannabis; altri parametri come dieta e microbioma, l'attività fisica, il gioco e altre terapie complementari, come lo è la cannabis, devono essere controllati affinché i pazienti autistici possano migliorare la loro qualità di vita.

In quegli anni, fino alla commercializzazione del CBD "legale" con meno dello 0,2% di THC, abbiamo lavorato con alcuni prodotti molto interessanti ma ovviamente illegali a causa della loro percentuale di THC. I pazienti avevano accesso a questi prodotti che provenivano da estratti di canapa industriale, in cui il THC era mantenuto alla percentuale originale. Cominciarono ad essere commercializzate marche di CBD con THC al di sotto del limite legale, o anche senza THC, utilizzando CBD di grado farmaceutico, e i pazienti potevano facilmente ottenere il CBD online contattando uno dei laboratori che lo commercializzavano, a quel tempo come integratore alimentare. Questa fu la nicchia di mercato che fu trovata per introdurre il CBD nel mercato "legale"; attualmente in Europa il CBD non può essere venduto come integratore alimentare, ed è attesa una legge sui "nuovi alimenti" che regolerebbe la situazione del CBD.

In Spagna, anche se l'uso terapeutico o per adulti della cannabis non è regolamentato, ci sono club o associazioni specifiche che permettono ai membri di accedere al prodotto sotto forma di pianta, o in alcune associazioni, oli o creme artigianali. In questo caso, affinché i pazienti potessero avere accesso agli oli controllati, fu fondata e registrata un'associazione che permetteva ai pazienti che richiedevano oli di THC, dopo essersi registrati come membri, di avere accesso ai prodotti nel modo più "legale" possibile, e soprattutto con la garanzia che solo i pazienti che si erano sottoposti a consultazione medica avevano accesso a questi prodotti.

Siamo partiti, e la prima cosa che abbiamo fatto è stata quella di cercare dei locali dove poter iniziare l'attività, ma trattandosi di cannabis, nessuno aveva fiducia nelle intenzioni del nostro lavoro. Durante gli anni in cui ho lavorato alla Kalapa-Clinic, ci siamo spostati in molti luoghi diversi per visitare i pazienti di persona, poiché non avevamo il permesso dell'autorità competente per questa attività clinica, anche se devo dire che non mi sono mai sentito monitorato o controllato, al contrario, altrimenti non avremmo potuto continuare a lavorare con così tanti pazienti.

Il primo anno di lavoro non abbiamo avuto molta attività clinica, ma il numero di pazienti visitati è aumentato nel corso degli anni, e con nostro stupore, le richieste arrivano da molti paesi diversi, anche da paesi come gli USA, in stati dove la cannabis terapeutica è già regolamentata (?).

All'epoca non c'erano davvero molti di noi che lavoravano con i pazienti, ma questa situazione è cambiata nel corso degli anni, anche se in Spagna c'è ancora molto da fare, poiché c'è ancora uno stigma legato all'uso della cannabis, e la maggior parte della popolazione, compresi molti colleghi medici, non sanno perché è stata resa illegale, e accettano solo le informazioni ufficiali sulla mancanza di prove, ignorando il SEC, che è davvero la protagonista di questa storia, e la cui modulazione è alla base degli effetti di molti farmaci, come ad esempio il paracetamolo o l'ibuprofene. Anche con i fitocannabinoidi viene modulato il SEC, ma con il vantaggio di poter lavorare praticamente senza effetti collaterali, che sono prevedibili e facilmente risolvibili, e questo rende sicuri i trattamenti; anche se ci sono dubbi sulla sicurezza dei trattamenti polimolecolari, l'esperienza clinica con il loro uso conferma questi dati.

Non c'è mai stata una morte per intossicazione acuta da THC, anche se il THC è comunemente indicato come un intossicante. Beh, se ci riferiamo alla definizione di intossicante, qualsiasi sostanza può essere intossicante, dipende dalla dose.

Lo scorso anno 2021, il premio Nobel per la medicina è andato ai fisiologi David Julius e Ardem Patapoutian per il loro lavoro sul recettore TRPV1 in relazione alla percezione del dolore, avendo anche identificato i recettori TRPM8 e Piezo. Bene, TRPV1 e TRPM8, sono recettori che possiamo modulare con CBD, THC e THCV. E personalmente credo che siano coinvolti anche nella regolazione delle epilessie e nei processi oncologici. È il primo premio Nobel assegnato per lo studio del SEC, e non sarà certo l'unico.

Nel 2016 l'Osservatorio spagnolo della cannabis medica (OECM) è stato creato intorno a Carola Pérez, sua ispiratrice e sua attuale presidente. Senza il suo lavoro e la sua leadership non sarebbe stato possibile collegare e incoraggiare il gruppo di persone che hanno formato l'OECM nel 2016. La sua presentazione fu fatta a Madrid, con il patrocinio e il sostegno finanziario della Fondazione CANNA, e ha visto la partecipazione del professor Mechoulam, al quale siamo stati molto grati, data la sua età e il suo lavoro, per il riconoscimento da parte sua del gruppo di ricercatori che compongono l'OECM.

A titolo personale, penso che il Prof. Mechoulam avrebbe dovuto ricevere un premio Nobel per la sua scoperta del SEC classico negli anni '90, ma finora non è nemmeno menzionato nelle università, figuriamoci studiato con qualche livello di conoscenza, e penso che sia il sistema di regolazione più importante che abbiamo, davvero essenziale per mantenere l'equilibrio dell'organismo. Soprattutto in situazioni come quella attuale, in cui si cerca di sopravvivere in un ambiente perverso, particolarmente in città, e in situazioni in cui l'ambiente rende difficile restare sani e non soffrire di alcuna malattia, è chiaro che il sovraffollamento è stato determinante nel caso del COVID 19, poiché si parte da un ambiente in cui l'inquinamento ambientale e acustico genererà molto probabilmente patologie, senza che noi possiamo prevenirle in modo accettabile.

Ho lavorato da solo per alcuni anni, ma è arrivato un momento in cui non potevo più gestire ragionevolmente il carico di lavoro e abbiamo sentito che era il momento di espandere lo staff di Kalapa. Diversi medici sono passato nel nostro centro, e attualmente lavoro con la dott.ssa Mery Peña e il dottor Robert Ulhembrock, che sono con noi da 3 anni. Questa squadra ci permette di lavorare e visitare i pazienti in modo ordinato, così come di contribuire ai progetti, e tutto questo nonostante la situazione di "alegalità", che mette ulteriore pressione sul lavoro.

Gli anni sono passati e durante questo tempo abbiamo lavorato con molti pazienti, principalmente allo scopo di migliorare la loro qualità di vita, qualunque sia la loro patologia. I risultati sono stati generalmente buoni, oltre il 65% di efficacia, anche se non sempre con lo stesso grado di miglioramento. Stiamo parlando di patologie molto diverse, ma se valutiamo il miglioramento della qualità della vita, questa sarebbe la percentuale di successo, anche se, come sempre, c'erano pazienti che non tolleravano bene il trattamento, o non potevano permettersi economicamente il trattamento quando raggiungevamo certe dosi: questo era relativamente frequente, e, soprattutto se il trattamento funzionava, la sensazione era di impotenza. Quanti farmaci sono finanziati dal sistema sanitario pubblico che sono meno sicuri ed efficaci, per non dire più tossici, rispetto ai fitocannabinoidi!

Abbiamo collaborato soprattutto con il gruppo Curativa Colombia, con la mia grande amica Dr. Paola Pineda e la sua squadra, per 7 anni, sviluppando linee di lavoro, studiando formulazioni e chemiotipi, elaborando prodotti idrosolubili attraverso macroemulsioni da estratti di piante, e, soprattutto, condividendo preoccupazioni e conoscenze.

Abbiamo cercato di rimanere in contatto con i diversi gruppi di lavoro nei diversi paesi: Colombia, Perù, Cile, Messico, Uruguay, USA, condividendo informazioni e generando conoscenze dalle diverse prospettive dei paesi che avevano già regolamentato l'uso della cannabis, anche se, essendo illegale, sarebbe meglio dire "normalizzazione" del suo uso, dato che il suo uso era comune fino al 1937, e c'erano prodotti in tutte le farmacie in Europa e in America.

Fino all'arrivo di COVID 19. Si tratta di un momento di cambiamento importante, che sta causando ancora molti problemi a livello di salute, non solo fisica ma anche mentale, con il numero di pazienti che ci consultano in aumento da due anni, fondamentalmente a causa di problemi di gestione dello stress, aggiunto alla loro malattia di base, che porta ad un sistema immunitario poco competente: in una situazione come quella attuale, chiudiamo il cerchio stress - immunosoppressione - COVID19. In Spagna, la saturazione dei servizi di emergenza e il crollo della sanità primaria ha portato molti pazienti con patologie croniche o anche acute, come i pazienti oncologici, a venire nel nostro studio perché si sentono, e sono stati davvero, lasciati senza copertura sanitaria, o hanno visto posporre i loro test o addirittura un intervento chirurgico.

Con il lockdown eravamo fisicamente separat, ma nel nostro caso eravamo già in remoto con molti pazienti, e il numero di visite è diminuito molto.

Ed è qui che è iniziata l'attività dei webinar, dato che non era possibile viaggiare. Diversi gruppi di lavoro e organizzazioni nel campo della cannabis hanno programmato diversi webinar destinati a sostituire i congressi o simposi che si tengono periodicamente in diversi paesi.

Certo, senza questa possibilità di collegamento, saremmo stati veramente isolati; senza internet questi eventi, che ormai sono diventati standard in tutti i settori, credo non sarebbero stati possibili. Non avrei mai immaginato che avrei visitato un paziente attraverso lo schermo, ma tra questo o niente, o quando il paziente risiede lontano dal tuo studio, penso che sia una tecnologia molto interessante, e nel caso della prescrizione di cannabis, è molto utile.

Per finire questa storia, vorrei dire che sono andato in pensione senza che l'uso della cannabis sia stato reso legale in Spagna: e non dovrebbe essere reso legale solo per uso terapeutico, ma anche per uso adulto e ricreativo, naturalmente. Abbiamo regolamentato l'alcool e il tabacco, per i loro grandi contributi all'umanità: questa ipocrisia politica si basa sui benefici economici che si ottengono, e sulle pressioni da parte dell'industria del tabacco. È chiaro che la nostra salute non è la minima preoccupazione per i nostri dirigenti e che le decisioni economiche prevalgono su quelle sanitarie; lo stesso stiamo vedendo con la gestione di questa pandemia, e mi chiedo: se è un problema globale, come indica il suo nome, perché si agisce a livello locale?

Siamo davvero perplessi che la Spagna, che nonostante tutto ha sempre avuto una tradizione e una cultura della cannabis, nonostante tutto, sia ancora in questa situazione.

I nostri politici continuano a parlare di prove, quando ci sono già molti modelli di cannabis terapeutica da valutare per arrivare al modello che è più interessante per noi, e per i nostri pazienti, che sono l'obiettivo del nostro lavoro. È di nuovo la disinformazione e la stupidità dei nostri politici che ritarda la regolamentazione in Spagna, ma mi sembra chiaro che i regolatori e i legislatori non sanno cosa stanno regolando, la loro ignoranza in materia è evidente, e nella maggior parte dei paesi le considerazioni economiche hanno la precedenza sull'interesse del paziente.

Il crimine contro la salute pubblica, secondo me, è proibire l'accesso alla cannabis a pazienti che potrebbero beneficiare di un trattamento sicuro e molto poco tossico. Come medici dobbiamo cercare soluzioni sicure per i pazienti, indipendentemente dal loro status legale: l'etica dell'illegalità.