Door Kirsten Müller-Vahl
Dr. Kirsten R. Müller-Vahl is hoogleraar psychiatrie aan de afdeling psychiatrie, sociaal-psychiatrie en psychotherapie aan de Hannover Medical School (MHH), Duitsland. Ze is een specialiste in zowel neurologie als psychiatrie voor volwassenen. Van 1997 tot 2003 had ze een beurs van de Duitse overheid (Dorothea-Erxleben-Stipendium) voor wetenschappelijk onderzoek gerelateerd aan het Tourette syndroom (TS). In de afgelopen 20 jaar heeft ze meer dan 1500 TS-patiënten (kinderen en volwassenen) onderzocht en ze is het hoofd van de polikliniek voor Tourette-Syndroom (sinds 1995). Van 2012-2016 was ze de vice-president van de European Society of the study of Tourette syndrome (ESSTS). Ze was een Duitse afgevaardigde voor COST Action BM0905 ("Europees netwerk voor de studie van het syndroom van Gilles de la Tourette"). Ze is een volwaardige partner en een werkgroepleidster in de door de EU gefinancierde programma's European Multicentre Tics in Children Studies (EMTICS) en TS-EUROTRAIN-Interdisciplinair trainingsnetwerk voor het Gilles de la Tourette Syndroom. Ze is lid van de Medische adviesraad van de Tourette Association of America (TAA) en auteur van de richtlijnen voor de behandeling van TS van zowel ESSTS als de American Academy of Neurology. Sinds 1998 is ze lid en Voorzitster van de Association for Cannabinoid Medicines (ACM). Ze was een van de oprichtsters van de International Association for Cannabinoid Medicines (IACM) en van 2007-2009. Ze is de voorzitster en sinds 2015 vice-president van de IACM.
Ticstoornissen worden gedefinieerd door de aanwezigheid van motorische en/of vocale tics. Motorische tics zijn eenvoudige of meer complexe abrupte onvrijwillige bewegingen die over het hele lichaam kunnen voorkomen, maar die meestal in het gezicht en het hoofd optreden. Vocale tics worden gekenmerkt door betekenisloze 'simpele' klanken of geluiden, maar kunnen ook 'complexer' zijn, inclusief obscene woorden. Tourette-syndroom (TS) is een complexe neurologisch-psychiatrische aandoening die wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van zowel meerdere motorische en minstens één vocale tic.
Ticstoornissen en Tourette-syndroom
TS is een neurologische ontwikkelingsstoornis die veelal in de kindertijd begint, meestal tussen de 6 en 8 jaar. De overgrote meerderheid van de TS-patiënten lijdt echter niet alleen aan motorische en vocale tics, maar ook aan één of meer gedragsproblemen zoals ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder), obsessief-compulsief gedrag (OCB), angst, depressie, woede-aanvallen, zelfbeschadigend gedrag, slaapstoornis, maar ook leerproblemen en autismespectrumstoornis. Als gevolg daarvan is de levenskwaliteit van veel patiënten aanzienlijk beperkt.
Behandeling van patiënten met ticstoornissen en Tourette-syndroom
Vanwege de complexe symptomatologie en veranderingen in de klinische presentatie in de loop van de tijd, is de behandeling van TS-patiënten vaak een uitdaging. Tot op heden kunnen de tics niet worden genezen. Erkende behandelingsstrategieën voor tics omvatten gedragstherapie of farmacotherapie met antipsychotica. Hoewel gedragstherapie geen ongewenste bijwerkingen veroorzaakt, wordt er gemiddeld slechts een verbetering van 30% van de tic bereikt. Vergeleken met gedragstherapie is farmacotherapie met antipsychotica effectiever en resulteert vaak in een ticvermindering van ongeveer 50%. Echter niet alle patiënten hebben baat bij antipsychotische medicatie en bij veel patiënten gaat het gepaard met aanzienlijke bijwerkingen zoals sedatie, gewichtstoename en seksuele disfunctie. Patiënten die daarnaast lijden aan klinisch relevante psychiatrische stoornissen hebben een gecombineerde behandeling nodig, aangezien er tot op heden geen therapeutische behandeling bekend is die niet alleen tics verbetert, maar ook de psychiatrische comorbiditeit behandelt. Daarom zijn veel TS-patiënten ontevreden over de beschikbare behandelingsstrategieën en zoeken ze naar alternatieve geneeswijzen.
Gezien deze context heeft deze groep patiënten dringend nieuwe behandelstrategieën nodig. Idealiter zijn deze nieuwe behandelingen (i) geassocieerd met minder bijwerkingen in vergelijking met de beschikbare middelen, (ii) resulteren in een aanzienlijkere verbetering of zelfs een volledige remissie van tics, (iii) zijn ook effectief bij patiënten die resistent zijn tegen behandelingen en ernstige klachten hebben, en (iv) verbeteren niet alleen tics, maar het hele spectrum van de ziekte inclusief verschillende psychiatrische symptomen zoals ADHD, OCB en depressie.
Medicatie op basis van cannabis voor patiënten met ticstoornissen en Tourette-syndroom
Cases
In 1988 werd voor het eerst voorgesteld dat cannabis een alternatieve behandelingsmogelijkheid zou kunnen zijn voor TS-patiënten. In dit rapport werden drie mannelijke patiënten in de leeftijd van 15, 17 en 39 jaar beschreven, die bij het roken van cannabis de volgende verbeteringen waarnamen: een vermindering van motorische tics en impulsieve dranggevoelens, een verbetering van zelfbeschadigend gedrag, de drang naar aandacht en hyperseksueel gedrag, en een algemeen gevoel van ontspanning. Er traden geen bijwerkingen op en het behandelingseffect was stabiel over langere tijd en nam niet af. Sinds dit eerste rapport zijn er een klein aantal cases gepubliceerd die de gunstige effecten van cannabis en andere op cannabis gebaseerde medicatie bij TS-patiënten beschrijven. Er zijn geen rapporten beschikbaar over ernstige bijwerkingen of cannabisverslaving. In de meeste van deze cases beschrijven de auteurs de gunstige effecten op zowel de tics als de psychiatrische symptomen. Bij veel van de patiënten kan de farmacotherapie met andere stoffen (zoals antipsychotica voor de behandeling van tics, methylfenidaat voor de behandeling van ADHD of antidepressiva voor de behandeling van depressie, angst en OCB) worden stopgezet.
Retrospectief overzicht van onderzoek naar cannabis
In 1998 is in Duitsland een enquête gehouden onder TS-patiënten naar de frequentie en het effect van (illegaal) cannabisgebruik. Van de 64 geïnterviewde patiënten meldden 17 (27%) het gebruik van cannabis en 14 (82%) hiervan meldden dat cannabis hun tics, impulsen en gedragssymptomen zoals OCB en ADHD verbeterde.
In overeenstemming met deze gegevens rapporteerden onderzoekers uit Canada onlangs de resultaten van een retrospectieve evaluatie van de effectiviteit en verdraagbaarheid van cannabis bij 19 volwassenen met TS. Gemiddeld observeerden ze een ticvermindering van 60%, en 95% van de patiënten werd beoordeeld als minstens 'sterk verbeterd'. Bij verschillende patiënten werd bovendien een verbetering van psychiatrische problemen gemeld. Cannabis werd over het algemeen goed verdragen en er traden slechts lichte bijwerkingen op, zoals verminderde concentratie, motivatie en kortetermijngeheugen, angst, verhoogde eetlust, sedatie en droge mond en ogen.
In een retrospectief onderzoek analyseerden we gegevens van 98 TS-patiënten (gemiddelde leeftijd = 28,2 (+13,7) jaar) die werden behandeld met verschillende medicijnen gebaseerd op cannabis in onze gespecialiseerde Tourette-polikliniek aan de Hannover Medical School, Hannover, Duitsland (ongepubliceerde gegevens). De meeste van onze patiënten (71%) gebruikten illegale cannabis (uit verschillende bronnen) voor de behandeling van TS. Slechts 37% van de patiënten werd behandeld met tetrahydrocannabinol (THC, dronabinol, het meest psychoactieve ingrediënt in cannabis), 32% kreeg een behandeling met nabiximolen (Sativex®, een cannabisextract gestandaardiseerd voor THC en cannabidiol (CBD) in een verhouding van 1:1), en 22% had toegang tot (gestandaardiseerde) medicinale cannabis (van een apotheek). Het hoge percentage illegaal cannabisgebruik, in verhouding tot het lage percentage behandelingen met medicinale cannabis, houdt verband met het feit dat in Duitsland de nationale wetten pas in maart 2017 zijn gewijzigd. Alleen daarna mag cannabis worden voorgeschreven door artsen. Vóór maart 2017 was de behandeling met medicinale cannabis beperkt tot een kleine groep patiënten, die specifiek toestemming hadden gekregen van het Duitse federale opiumbureau. Toen we patiënten echter vroegen naar hun voorkeur voor het soort medicatie gebaseerd op cannabis (indien beschikbaar), antwoordde 2/3 van de patiënten dat ze de voorkeur zouden geven aan medicinale cannabis voor inhalatie (van een apotheek) boven andere op cannabis gebaseerde medicatie. In overeenstemming met deze voorkeur, meldden de gebruikers dat medicinale cannabis effectiever was in het verminderen van tics dan andere op cannabis gebaseerde medicijnen (in aflopende volgorde): bij 100% (N = 21) van de patiënten die medicinale cannabis gebruikten, bij 90% (= 67) illegale cannabis, in 77% (N = 35) met THC (dronabinol) en in 76% (N = 33) met nabiximolen (Sativex®) (meerdere antwoorden mogelijk). Tevens beoordeelden patiënten cannabis (zowel uit illegale bronnen als medicinale cannabis uit een apotheek) ook als effectiever dan nabiximols (Sativex®) en THC (dronabinol) bij het verminderen van psychiatrische symptomen, waaronder OCB, ADHD, depressie, angststoornissen, zelfbeschadigend gedrag, woede-aanvallen en slaapproblemen. Al met al beoordeelden patiënten cannabis als superieur in vergelijking met zowel nabiximols (Sativex®) als THC (dronabinol).
Placebo-gecontroleerde onderzoeken met THC
Momenteel zijn er slechts twee voorlopige gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd om de werkzaamheid en veiligheid van oraal toegediende THC (dronabinol) bij TS-patiënten te onderzoeken. In een pilotstudie werd een enkele dosis THC vergeleken met een placebo in een crossover-onderzoek met 12 volwassenen. In een vervolgstudie werden de werkzaamheid en verdraagbaarheid van THC vergeleken met een placebo in een onderzoek van 6 weken met 24 volwassenen. In beide onderzoeken resulteerde de behandeling met THC in een significante verbetering van tics. Er traden geen ernstige bijwerkingen op. Wel was er sprake van tijdelijke lichte bijwerkingen zoals duizeligheid en vermoeidheid.
Bijwerkingenprofiel van medicatie op basis van cannabis
Het is interessant dat er wat bewijs is dat het tolerantie- en bijwerkingenprofiel van cannabis en op cannabis gebaseerde medicatie bij TS-patiënten kan verschillende van gezonde mensen. Parallel aan de bovengenoemde gecontroleerde onderzoeken zijn de neuropsychologische prestaties en cognitieve functies onderzocht voor, tijdens en na behandeling met THC (dronabinol). In deze onderzoeken werden er geen nadelige effecten van THC waargenomen. Door het onmiddellijke verbale geheugen te meten, werd er zelfs een trend naar verbetering waargenomen tijdens de behandeling met THC (dronabinol). Geheel in overeenstemming met deze bevindingen resulteerde één case, de behandeling van een 42-jarige TS-patiënt met THC, niet alleen in een vermindering van 75% van de tic, maar ook in een verbetering van zijn rijvaardigheid, gemeten met standaard rijexamens.
Samenvatting en perspectief
Op basis van deze resultaten uit klinische rapporten en voorlopige gecontroleerde onderzoeken wordt er gesuggereerd dat medicatie op basis van cannabis TS-patiënten een nieuwe en veelbelovende behandelstrategie kan bieden. Er wordt echter ook gespeculeerd dat TS kan worden veroorzaakt door een disfunctie in het endocannabinoïde systeem in de hersenen. Deze hypothese past perfect bij de klinische observatie dat behandeling met op cannabis gebaseerde medicatie leidt tot verbetering van zowel tics als gedragsproblemen zonder dat het de klinisch relevante concentratie en psychomotorische functies aantast. Omdat het algemeen bekend is dat het endocannabinoïde systeem verschillende andere neurotransmittersystemen in de hersenen moduleert (inclusief de dopaminerge, GABAergische, serotonerge en glutaminerge systemen), zal een disfunctie in het centrale endocannabinoïde systeem resulteren in onevenwichtigheden in verschillende andere zendersystemen en kan dus de complexe klinische symptomatologie bij TS verklaren.
Gemotiveerd door deze veelbelovende gegevens zijn er verschillende klinische onderzoeken gestart om de werkzaamheid en verdraagbaarheid van verschillende op cannabis gebaseerde medicijnen bij de behandeling van TS-patiënten verder te onderzoeken, waaronder nabiximolen (Sativex®), THC (dronabinol) en medicinale cannabis. Bovendien zijn er al pilotstudies van start gegaan of in voorbereiding om de effecten van cannabinoïde-modulatoren en het zogenaamde 'entourage-effect' bij deze groep patiënten te onderzoeken. Het entourage-effect kan worden bereikt door stoffen die de werking van endogene cannabinoïden versterken, zoals anandamide. Deze onderzoeken worden gefinancierd door farmaceutische bedrijven of door de Duitse onderzoeksvereniging (DFG). Onze kennis over de effecten van op cannabis gebaseerde medicijnen bij TS-patiënten zal in de komende jaren dus zeker toenemen. Dit is belangrijk en zal zeer nuttig zijn voor TS-patiënten, omdat tot op heden - in ieder geval in Duitsland en veel andere Europese landen - veel artsen aarzelen om medicinale cannabis voor te schrijven, ziektekostenverzekeraars vaak weigeren om de kosten van dit soort behandelingen te dekken, en patiënten vaak worden gestigmatiseerd als recreatieve cannabisgebruikers en cannabisverslaafden, in plaats van geaccepteerd te worden als patiënten die simpelweg de medicatie gebruiken die hun symptomen het meest effectief behandelt.
