Cannabis and Cancer

Tumorbestrijdende werking van cannabinoïden in dierlijke kankermodellen

Onderzoek uitgevoerd door verschillende laboratoria in de afgelopen 15-20 jaar heeft aangetoond dat marihuanaderivaten (met name delta-9 tetrahydrocannabinol of THC, het belangrijkste actieve bestanddeel van de cannabisplant) een tumorbestrijdende werking vertonen in dierlijke kankermodellen. Uit studies is duidelijk gebleken dat de toediening van cannabinoïden in deze modellen de groei van tumoren in de hersenen (glioom), borst, pancreas, huid (melanoom en huidcarcinoom), lever, prostaat, enz. kan verminderen.

Dankzij dit onderzoek hebben we meer inzicht gekregen in de mechanismen die cannabinoïden toepassen om deze tumorbestrijdende werking te bewerkstelligen. THC, het belangrijkste actieve bestanddeel van de plant, brengt een effect in het lichaam teweeg door in te werken op het endocannabinoïde systeem. Dit systeem bestaat uit 'endocannabinoïden', vetachtige moleculen (niet oplosbaar in water) die worden aangemaakt door cellen in ons lichaam en door cannabinoïdereceptoren (CB1 en CB2, eiwitten die aanwezig zijn op het oppervlak van talrijke cellen van verschillende organen en weefsels en die vooral in overvloed aanwezig zijn in bepaalde delen van de hersenen). De binding van endocannabinoïden aan CB1- en CB2-receptoren helpt bij het reguleren van allerlei fysiologische processen, zoals eetlust, beweging en pijn. THC heeft het vermogen cannabinoïde-receptoren te binden en te activeren en daardoor de effecten van endocannabinoïden in het lichaam na te bootsen.

We weten dat een groot deel van de tumorbestrijdende werking van cannabinoïden kan worden toegeschreven aan het vermogen om de CB1- en CB2-receptoren in tumorcellen te activeren. Hierdoor wordt in deze cellen een reeks processen op gang gebracht die leiden tot geprogrammeerde celdood (of: apoptose). Recent onderzoek heeft aangetoond dat THC apoptose in tumorcellen activeert door middel van een complexe signaalroute die leidt tot de stimulering van een ander celproces: autofagie (wat letterlijk 'zelf-vertering' betekent). Onderzoek heeft ook uitgewezen dat cannabinoïden niet alleen het afsterven van tumorcellen bevorderen, maar ook kunnen bijdragen tot het blokkeren van de groei van tumoren door angiogenese (een proces waarbij de tumor nieuwe bloedvaten creëert om voedingsstoffen en zuurstof op te kunnen nemen zodat het gezwel kan blijven groeien en uitzaaiingen vormen) te remmen. Cannabinoïden remmen ook het vermogen van tumorcellen om te migreren en andere weefsels binnen te dringen.

Onderzoek heeft tot dusver aangetoond dat THC de fytocannabinoïde (plantaardige cannabinoïde) met de krachtigste tumorbestrijdende werking is. Maar verschillende labonderzoeken hebben ook aangetoond dat cannabidiol (CBD), een ander bestanddeel van de Cannabis sativa plant, de groei van tumoren in diermodellen kan verminderen, hoewel dit effect in de meeste gevallen minder krachtig is dan dat van THC. Het specifieke mechanisme waardoor CBD (dat zich niet effectief aan cannabinoïdereceptoren bindt) een kankerwerende werking heeft, is nog niet helemaal vastgesteld. Wel is bekend dat het mechanisme mede afhankelijk is van het vermogen van deze verbinding om apoptose in tumorcellen op gang te brengen. Uit onderzoek is ook gebleken dat de combinatie van THC en CBD in een 1:1 verhouding het mogelijk maakt de THC-dosering te verlagen die nodig is om een tumorbestrijdende werking te produceren in diermodellen van hersentumoren. Het is belangrijk op te merken dat er momenteel geen overtuigend wetenschappelijk bewijs is (noch in cel-, noch in diermodellen) voor de mogelijke tumorbestrijdende werking van andere door Cannabis sativa geproduceerde verbindingen, met inbegrip van niet-THC en -CBD bevattende fytocannabinoïden of bepaalde terpenen, en evenmin voor de aanwezigheid van een zogenaamd 'entourage-effect' of stimulerend effect als gevolg van de combinatie van sommige van deze in de plant aanwezige verbindingen. Het blijft dus een potentieel aantrekkelijke mogelijkheid die echter nog moet worden aangetoond, met name binnen de context van de tumorbestrijdende werking van cannabinoïden.

Waar vooral rekening mee moet worden gehouden is dat cannabinoïden selectief werken in tumorcellen. Met andere woorden, behandeling met deze verbindingen leidt niet tot activering van apoptose in niet-tumorcellen. De exacte redenen van het verschil in de cannabinoïde werking tussen tumorcellen en niet-tumorcellen zijn niet bekend. Desalniettemin is dit een belangrijke bevinding omdat het de lage toxiciteit van cannabinoïden in vergelijking met andere antineoplastische middelen helpt verklaren.

Combinaties van cannabinoïden en andere middelen met een tumorbestrijdende werking

Verschillende onderzoeken met diermodellen hebben aangetoond dat cannabinoïden de tumorbestrijdende werking van een aantal chemotherapiemiddelen versterken. Zo is bijvoorbeeld gebleken dat de combinatie van THC of THC en CBD met temozolomide (het geneesmiddel dat doorgaans wordt gebruikt bij de behandeling van hersentumoren) een krachtiger effect had in dierlijke glioommodellen dan het effect van dezelfde geneesmiddelen wanneer zij afzonderlijk werden toegediend. Deze waarnemingen suggereren dat cannabinoïden zouden kunnen worden onderzocht als onderdeel van de combinaties van chemotherapeutische geneesmiddelen voor de behandeling van kanker. Gezien de duidelijke verschillen in kenmerken en gevoeligheid voor de verschillende therapieën tussen elk type en subtype tumor en het aanzienlijke aantal mogelijke combinaties van geneesmiddelen, moeten we in ieder geval doorgaan met het uitvoeren van dit soort preklinische studies om te bepalen in welke specifieke gevallen (tumortypes en subtypes, combinaties van verschillende verbindingen) cannabinoïden mogelijk geschikter zouden zijn als onderdeel van de tumorbestrijdende behandeling.

De noodzaak van klinische studies

Hoewel de bovengenoemde preklinische studies zeer bemoedigend zijn en suggereren dat cannabinoïden een rol zouden kunnen spelen in de behandeling van bepaalde soorten tumoren, is er nog een lange weg te gaan voordat cannabinoïde-medicijnen kunnen worden voorgeschreven voor de behandeling van hersentumoren of andere vormen van kanker. We moeten er rekening mee houden dat veel kankerbestrijdende geneesmiddelen die veelbelovende resultaten hebben opgeleverd in diermodellen niet doeltreffend waren (of althans niet doeltreffender dan de reeds gebruikte geneesmiddelen) toen zij op mensen werden getest. Daarom zijn klinische studies van cruciaal belang om te bepalen of cannabinoïden nuttig zijn voor de behandeling van kanker (of in elk geval bepaalde vormen van kanker), omdat alleen op deze manier de werkzaamheid van deze verbindingen duidelijk kan worden aangetoond om vervolgens door de internationale medische en wetenschappelijke gemeenschap te kunnen worden erkend.

Het is belangrijk te wijzen op het verschil tussen de resultaten van een klinische studie en anekdotische waarnemingen of die van individuele gevallen. Er zijn bijvoorbeeld gevallen bekend van patiënten die een aanzienlijke verbetering, of in een aantal gevallen zelfs genezing, van kanker hebben gemeld na het volgen van een behandeling met medicinale cannabis. Zonder de mogelijkheid uit te sluiten dat in sommige of veel van deze gevallen de genezing het gevolg was van de behandeling met cannabinoïden, kunnen andere omstandigheden (bijv. andere gelijktijdige behandelingen, veranderingen in het dieet en interactie met andere ziekten) ook een rol hebben gespeeld in de verandering die de patiënt heeft ondervonden. Deze individuele gevallen kunnen niet worden gebruikt als onomstotelijk bewijs van de tumorbestrijdende werking van cannabinoïden bij mensen. Maar ze kunnen wel worden gebruikt als argument om het uitvoeren van klinische studies te rechtvaardigen, zodat de beweringen kunnen worden gestaafd.

Klinische studies op mensen in de toekomst

Momenteel loopt er maar een klein aantal klinische studies waarin het effect van cannabinoïden als tumorbestrijdingsmiddel wordt onderzocht. Een jaar of tien geleden werd een eerste proefproject voor klinische studies in fase I uitgevoerd (fase I-studies zijn in de eerste plaats bedoeld om de potentiële toxiciteit van een nieuwe behandeling met een geneesmiddel te analyseren) om het effect te analyseren van de toediening van THC aan patiënten met glioblastoma multiforme (de meest agressieve hersentumor) bij wie de oorspronkelijke tumor was teruggekeerd. Deze studie leverde veelbelovende gegevens op die aantoonden dat THC bij patiënten geen toxische effecten veroorzaakt en suggereerden dat deze verbinding in staat is de tumorcellen te bestrijden. Toch konden wegens het type studie en het geringe aantal behandelde patiënten geen conclusies worden getrokken over de overlevingskansen van patiënten. Desalniettemin werd er wel een basis gelegd voor toekomstige studies. Zo is bijvoorbeeld onlangs een klinische studie afgerond waarin de gecombineerde werking van het geneesmiddel Sativex (een middel met gelijke verhoudingen THC en CBD) en temozolomide bij patiënten met recidiverend glioblastoma multiforme. De resultaten van deze studie worden naar verwachting binnenkort gepubliceerd. Ook andere studies zijn of net afgelopen of gaan binnenkort van start. In deze studies is of zal het effect van verschillende cannabinoïden (afzonderlijk of in combinatie met andere geneesmiddelen) op hersentumoren of solide tumoren worden onderzocht.

De resultaten van deze studies (en van andere studies die mogelijk in de komende jaren worden uitgevoerd) verschaffen niet alleen belangrijke informatie over de tumorbestrijdende werking van cannabinoïden in mensen, maar ook over de redenen waarom deze verbindingen meer of minder doeltreffend kunnen zijn bij de behandeling van een bepaald type of subtype tumor. Deze informatie zal van cruciaal belang zijn voor het uitvoeren van verdere studies en het bepalen, op middellange tot lange termijn, of cannabinoïden onderdeel kunnen vormen van tumorbestrijdende behandelingen, of in elk geval voor bepaalde types of subtypes kanker.

Huidige situatie

Op grond van de bovenstaande informatie kan worden geconcludeerd dat zolang de resultaten van klinische studies (die pas na jaren overtuigende gegevens zullen opleveren) nog niet bekend zijn, er momenteel onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om onomstotelijk te stellen dat behandeling met cannabinoïden kan bijdragen tot verbetering van de huidige therapieën die aan patiënten met hersentumoren of andere soorten tumoren worden gegeven. Daarom wordt het toedienen van cannabinoïde geneesmiddelen of medicinale cannabis als onderdeel van de standaardbehandeling bij deze aandoeningen momenteel niet goedgekeurd (of gesubsidieerd).

In elk geval, gezien de overtuigende bewijzen van de tumorbestrijdende werking van cannabinoïden in diermodellen, het feit dat cannabinoïden hun werkzaamheid hebben bewezen bij het verlichten van de bijwerkingen van andere antineoplastische geneesmiddelen en dat de bijwerkingen van cannabinoïden mild zijn in vergelijking met andere chemotherapiemiddelen, vragen veel patiënten of het gebruik van cannabinoïden van nut zou kunnen zijn bij de behandeling van hun ziekte, met name als andere therapeutische opties niet hebben gewerkt.

Patiënten die geïnteresseerd zijn in het gebruik van cannabinoïden als onderdeel van een tumorbestrijdende behandeling wordt aangeraden artsen te raadplegen die ervaring hebben met het therapeutisch gebruik van cannabinoïden. Contact opnemen met deze artsen kan via patiëntenverenigingen die zich inzetten voor het therapeutisch gebruik van cannabisderivaten. De desbetreffende artsen kunnen het gebruik van cannabinoïde geneesmiddelen aanbevelen (en in bepaalde gevallen kunnen zij deze ook voorschrijven, bijvoorbeeld in de context van 'compassionate therapy' om verlichting te brengen). Theoretisch gezien bestaat ook de mogelijkheid om cannabisextracten of -oliën te gebruiken waarvan de herkomst bekend is en die bepaalde concentraties THC en CBD bevatten, zodat arts en patiënt precies weten hoeveel werkzame stof de patiënt inneemt. Hoe dan ook, het gebruik van dit soort extracten met THC is in Spanje en andere Europese landen niet wettelijk toegestaan. Het gebruik van cannabisoliën of -extracten waarvan de herkomst niet gecontroleerd is (en waarvan niet bekend is hoeveel THC en CBD erin zit en of ze mogelijk contaminanten bevatten (bijv. pesticiden, herbiciden, zware metalen en organische verbindingen ontstaan tijdens het extractieproces), kan gevaarlijk zijn voor de patiënt. Bovendien is er geen rechtvaardiging voor het vervangen van een conventionele therapie door een therapie die uitsluitend gebaseerd is op het gebruik van cannabinoïden vanuit het oogpunt van fundamenteel onderzoek en preklinisch onderzoek. Bovendien ontneemt dit de patiënt van de mogelijkheid om te profiteren van therapieën waarvan al is aangetoond dat ze ten minste een zekere mate van werkzaamheid hebben. Om die reden zou in gevallen waar wordt besloten een behandeling met cannabinoïden bij kankerpatiënten te testen, de meest logische uitgangssituatie zijn dat de therapie die een patiënt ondergaat ter behandeling van zijn ziekte wordt gehandhaafd en dat geleidelijk (altijd na overleg met een oncoloog of op zijn minst een arts die deskundig is op dit gebied) een passende hoeveelheid cannabinoïden wordt toegevoegd.

Samenvatting/conclusies

Samengevat: er is momenteel voldoende concreet bewijs dat cannabinoïden (met name THC en in mindere mate CBD) een tumorbestrijdende werking hebben in diermodellen. Maar zolang we niet beschikken over gegevens uit klinische studies is het niet mogelijk om vast te stellen dat deze tumorbestrijdende werking ook kan worden gebruikt voor de behandeling van kanker bij mensen. Vanwege de opgedane ervaring met het klinisch gebruik van cannabinoïden voor de behandeling van andere ziekten, de lage toxiciteit van deze stoffen in vergelijking met andere anti-kanker medicijnen en de werkzaamheid ervan als middel om de symptomen van kanker en de bijwerkingen van oncologische behandelingen te verlichten, is er een groeiend aantal patiënten dat, gezien hun urgente situatie, de mogelijkheid overweegt om deze stoffen op te nemen als onderdeel van hun behandeling zonder de resultaten van deze klinische studies af te wachten. In deze gevallen - en in afwachting van een duidelijke regulering van het gebruik van medicinale cannabis - worden de volgende aanbevelingen gedaan om risico's voor patiënten te voorkomen: Raadpleeg altijd een arts, indien mogelijk een arts die ervaring heeft met het therapeutisch gebruik van cannabinoïden (in bepaalde gevallen kunnen patiëntenverenigingen die zich inzetten voor het gebruik van medicinale cannabis helpen bij dit contact) en die behandelingen toepast (als een aanvullende therapie, niet ter vervanging van de behandeling die de patiënt momenteel ondergaat) of cannabinoïde geneesmiddelen of extracten van gecontroleerde oorsprong die bekende hoeveelheden THC en CBD bevatten (in het laatste geval moet worden benadrukt dat extracten die THC bevatten in Spanje en in andere Europese landen niet wettelijk zijn toegestaan), zodat de patiënt de meest geschikte dosering van deze stoffen voorgeschreven krijgt.