Cannabis bij refractaire epilepsie in kinderen

De term 'refractaire epilepsie' wordt gebruikt om gevallen te beschrijven waarin epileptische aanvallen zo frequent voorkomen dat ze het vermogen van de patiënt beperken om een normaal en volwaardig leven te leiden, in overeenstemming met zijn mentale en fysieke capaciteiten, of wanneer de behandeling met anti-epileptica de aanvallen niet onder controle krijgt of wanneer de bijwerkingen de normale ontwikkeling van de persoon belemmeren.

Het is de moeite waard nog even kort stil te staan bij deze definitie. Refractaire epilepsie kan zowel voor de patiënt als voor zijn thuisomgeving zeer beperkend zijn, vooral bij kinderen. In sommige gevallen zien ouders een onzekere toekomst tegemoet met weinig vooruitgang voor hun kinderen. Afhankelijk van het type epilepsie, beginnen de eerste aanvallen meestal tussen het eerste en vijfde levensjaar. In de mildste gevallen kunnen de kinderen één aanval per week hebben, maar in veel gevallen ook 30, 50, 70 of zelfs meer aanvallen per dag. Aanvallen kunnen op elk moment optreden maar kunnen ook een patroon volgen (bijvoorbeeld wanneer de patiënt slaapt of ontspannen is, of net nadat hij wakker is geworden). In veel gevallen hebben patiënten 24 uur per dag hulp nodig en ervaren ze cognitieve en psychomotorische problemen, variërend van licht tot ernstig die hun leervermogen of mobiliteit blijvend kunnen beperken. Sommige patiënten hebben zelfs een rolstoel nodig om zich te kunnen verplaatsen. Ze kunnen zich dikwijls niet verbaal uitdrukken en niet verwoorden wat ze voelen. In de meeste gevallen is hun groei ook beperkt. Op deze leeftijd zouden ze moeten kunnen interageren met hun omgeving en de vaardigheden ontwikkelen die ze in de toekomst nodig zullen hebben, maar refractaire epilepsie is een groot obstakel voor de normale ontwikkeling van de patiënt.

Epilepsie is een neurologische aandoening die zich manifesteert als gevolg van een verandering in de neuronactiviteit van een bepaald deel van de hersenen. Deze neuronale hyperprikkelbaarheid kan van één initieel focusgebied worden overgebracht naar verschillende gebieden van de hersenen. Dan ontstaan de epileptische aanvallen of toevallen. Deze kunnen vele vormen aannemen, afhankelijk van de specifieke vorm van epilepsie.

Epilepsie heeft vele oorzaken. Het kan ontstaan na een hoofdwond, hersenvliesontsteking, problemen tijdens de geboorte, een stofwisselingsstoornis, enz. Andere vormen van epilepsie zijn van genetische of onbekende oorsprong. Dit worden idiopathische epilepsieën genoemd. De epileptische aanvallen, en de ziekte op zich, veroorzaken veel cognitieve en psychologische problemen. Er is altijd een zekere mate van neuronale sterfte na een aanval en dit bepaalt de korte- en middellangetermijnprognose.

Anti-epileptica zijn niet altijd doeltreffend om de aanvallen tegen te gaan of te verminderen. De geneesmiddelen worden ofwel afzonderlijk ofwel in combinatie gebruikt. In het laatste geval kunnen interacties tussen geneesmiddelen ontstaan, wat het gebruik bemoeilijkt. Er zijn ook een aantal zeer vaak voorkomende bijwerkingen, bijvoorbeeld: trillen, gewichtstoename, maagdarmstoornissen, slaperigheid, toxische hepatitis, hyperammonemie (ammoniakvergiftiging), cutane exanthemas, encefalopathieën, toename van toevallen, gedragsveranderingen, slechte prestaties op school, duizeligheid, vermindering van gezichtsvermogen, enz.

Patiënten die regelmatig last hebben van epilepsie krijgen dan ook te maken met een aantal zeer complexe vraagstukken over het gebruik van anti-epileptica en de secundaire effecten die kunnen optreden tijdens de behandeling en die soms zelfs kunnen leiden tot ziekenhuisopname.

Sommige cannabinoïden moduleren de neuronactiviteit waardoor de overprikkelbaarheid die bij epilepsiepatiënten optreedt wordt verminderd. Het is belangrijk op te merken dat tijdens en na epileptische aanvallen veel vrije radicalen en ontstekingshaarden worden aangetroffen die grotendeels verantwoordelijk zijn voor de hersenbeschadiging. Cannabinoïden zoals CBD en THC zijn effectief bij neuroinflammatie en helpen bij het verminderen van oxidatieve stress. Ze hebben daarom zowel een neuroprotectieve als een anti-epileptische werking. In veel gevallen is het nodig een bepaalde hoeveelheid THC in de combinatie op te nemen, om het effect van de CBD te versterken.

Bij het gebruik van cannabinoïden uit een plantenextract is het belangrijk de samenstelling van het product te kennen. Dit moet correct worden geanalyseerd om de cannabinoïde-verhouding vast te stellen en de exacte dosis te bepalen.

Hieronder worden enkele van de belangrijkste syndromen genoemd die optreden bij refractaire epilepsie, ter illustratie van de situatie:

Dravetsyndroom

Dit is een vorm van kinderepilepsie met een genetische oorsprong en resistent tegen anti-epileptica. De eerste symptomen doen zich voor in het eerste levensjaar, met klonische aanvallen en ook met absences (petit mal) (dus of met gegeneraliseerde complexe aanvallen of alleen met verlies van bewustzijn). Er is een sterftecijfer van 14% tijdens aanvallen of toevallen. Patiënten zullen hun hele leven aanvallen blijven houden, evenals een verstandelijke handicap (ernstig in 50% van de gevallen, en matig of licht in alle andere).

Er worden verschillende anti-epileptica gebruikt, afzonderlijk of in combinatie. In veel gevallen wordt ook een vetverbrandingsdieet (keto) gevolgd. Patiënten worden soms ook behandeld met antipsychotica of slaapmiddelen.

Syndroom van Lennox-Gastaut

Dit is een aandoening gekenmerkt door verschillende soorten toevallen die zich meestal manifesteert vóór de leeftijd van 4 jaar. De patiënt heeft tonische aanvallen met buigen van de nek en het lichaam, strekken van armen en benen, en samentrekken van de gezichtsspieren. Soms veroorzaakt het ook een blozend gezicht, rollen van de ogen en apneu. Aanvallen zijn van korte duur en kunnen 's nachts of overdag plaatsvinden, zonder regelmatig schema. Patiënten verliezen gewoonlijk het bewustzijn.

Er kunnen ook absences plaatsvinden, met kortstondig verlies van het bewustzijn en kwijlen. De toevallen zijn doorgaans multiresistent tegen gewone anti-epileptica met soms ernstige bijwerkingen.

In sommige gevallen verergeren anti-epileptica die werkzaam zijn tegen een bepaalde vorm van epileptische aanvallen juist weer andere vormen.

Syndroom van West

Dit is een ernstige vorm van epilepsie, die vooral optreedt tussen de derde en de twaalfde levensmaand en verschillende oorzaken kan hebben, zoals hersenmalformaties of -dysplasieën, infecties, stofwisselingsveranderingen of genetica. Het manifesteert zich met aanvallen met plotselinge en symmetrische samentrekkingen van de ledematen en mogelijk buigen of strekken van de ledematen. Soms kan er ook sprake zijn een blozend gezicht, mydriasis (verwijding van de pupillen) en hyperhidrose (overmatig zweten). Deze ziekte gaat ook gepaard met een psychomotorische achterstand, die een weerslag heeft op verstandelijke vermogens, de interactie met de omgeving en de mobiliteit.

Op een EEG (elektro-encefalografie) is een specifiek patroon te zien dat hypsaritmie wordt genoemd. De behandeling bestaat uit anti-epileptica, benzodiazepinen, vitamine B6, corticoïden, enz. Patiënten hebben een sterftecijfer van 5%.

Syndroom van Doose

Deze vorm van epilepsie treedt op tussen het eerste en het vijfde levensjaar, en komt vaker voor bij mannelijke patiënten. Het blijkt vaak resistent of ongevoelig te zijn voor anti-epileptica.

Aanvallen gaan gepaard met toevallen, soms vallen en verlies van spierspanning. 40% van de patiënten lijdt aan mentale retardatie of invaliditeit.

Naast de hierboven beschreven syndromen zijn er vele vormen van epilepsie die niet zijn geclassificeerd, en waarvoor geen oorzakelijke diagnose bestaat. Voor dergelijke gevallen is het moeilijk om behandelingsrichtlijnen te geven met betrekking tot het meest geschikte anti-epilepticum voor het specifieke type aanval of syndroom.

Wat is te verwachten bij het starten van een CBD-behandeling bij een pediatrische patiënt met refractaire epilepsie?

In de meeste gevallen (65%) vermindert het aantal en de frequentie van de toevallen. Bij sommige patiënten is er een verandering in het type toeval en een afname van de intensiteit. De kinderen worden rustiger, waardoor ze hun hersenen kunnen gebruiken voor andere noodzakelijke taken en vaardigheden. Ouders merken vaak op dat ze "meer verbonden" zijn.

De meeste patiënten hebben ernstige cognitieve stoornissen en de effecten van CBD op cognitief en psychomotorisch niveau zijn gemakkelijk op te merken. Patiënten hebben een betere aansluiting op hun omgeving, reageren actief wanneer zij dat voorheen niet deden en in veel gevallen verbeteren hun schoolprestaties. Dit alles zorgt voor een flinke verbetering in de thuissituatie van de patiënt. In dergelijke gevallen kan een kleine verbetering een grote stap voorwaarts betekenen. Het gaat hier om zeer complexe gevallen en het is een moeilijke taak de kinderen stabiel te houden aangezien epileptische aanvallen door tal van factoren teweeg worden gebracht, ook emotionele, die we vaak over het hoofd zien. Vergeet ook niet dat veel patiënten niet verbaal communiceren. En omdat ze niet kunnen praten, kunnen ze hun gevoelens niet uiten en niet goed communiceren. Bij veel kinderen wekt dit frustratie op wat kan leiden tot zelfbeschadiging of agressie. CBD kan in veel gevallen ook helpen om deze situaties te normaliseren.

De meeste patiënten zijn verstoken van goede therapeutische alternatieven en daarom is CBD een zeer interessant middel, gezien de lage toxiciteit en de doeltreffendheid als anti-epilepticum.

Wordt THC aangeraden voor de behandeling van refractaire epilepsie?

Vijfduizend jaar geleden gebruikten de Chinezen al Cannabis sativa om epilepsie te behandelen en we kunnen er zeker van zijn dat die varianten op zijn minst een THC/CBD-verhouding hadden van 1:1.

In de meeste gevallen wordt CBD gecombineerd met een THC-gehalte onder de 0,2 %, bijvoorbeeld in olijfolie, waardoor het een legaal product wordt.

Sommige patiënten hebben echter een THC/CBD-verhouding nodig van bijvoorbeeld 1:2 of 15:17. Oliën met dit profiel laten bij sommige kinderen goede resultaten zien. Als de patiënt zich dus naar tevredenheid ontwikkelt met "legale" CBD, hoeft er geen THC te worden toegediend. Toch kan het in andere gevallen nodig zijn deze optie te overwegen, met alle "juridische" onzekerheid van dien voor de ouders als er een probleem zou optreden door het gebruik van cannabinoïden. Wij hebben echter geen problemen ondervonden die de gezondheid van de patiënt in gevaar kunnen brengen en eventuele bijwerkingen worden meestal gemakkelijk opgelost door de dosis aan te passen.

Er zijn nog steeds klinische studies nodig om te kunnen bewijzen dat cannabinoïden doeltreffend kunnen zijn als anti-epileptica, hoewel het gebruik van CBD en THC, in verschillende verhoudingen en proporties, effectief blijkt te zijn voor de behandeling van sommige vormen van refractaire epilepsie. Ze kunnen ook effectief zijn voor de behandeling van andere vormen van epilepsie, bijvoorbeeld bij volwassenen.

Het is belangrijk te benadrukken dat cannabinoïden een lage toxiciteit hebben. De mogelijke wisselwerking tussen anti-epileptica en cannabinoïden moet dan ook worden bestudeerd, zodat eventuele combinaties van de twee met meer zekerheid kunnen worden toegepast.

Er is nog geen informatie beschikbaar over de middellange- en langetermijneffecten van CBD-gebruik. Tot dusver zijn echter geen significante bijwerkingen geconstateerd die een probleem zouden kunnen vormen bij langdurige behandeling.