De rol van cannabis bij de behandeling van endometriose

Endometriose is een aandoening die 10-15% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd treft. Het wordt echter vaak verkeerd gediagnosticeerd omdat uitslagen van onderzoeken vaak normaal zijn. Endometriose treedt op wanneer het weefsel dat normaal in de baarmoeder wordt aangetroffen daarbuiten begint te groeien. Het weefsel reageert op de hormonale veranderingen gedurende de menstruatiecyclus alsof het zich in de baarmoeder bevindt. Dit veroorzaakt pijn en gaat vaak gepaard met chronische ontstekingsreacties. De oorzaak van endometriose is nog niet helemaal duidelijk.

Endometriose treft meestal vrouwen van 30-45 jaar. Zeventig procent van de vrouwen met endometriose ervaart dysmenorroe (pijnlijke menstruatie). ¹ De pijn beperkt zich echter niet tot de menstruatiecyclus. Chronische pijn in het bekken, onderrug en buik, en pijn tijdens de geslachtsgemeenschap zijn veel voorkomende symptomen. Endometriose is een goedaardige ziekte; dit betekent dat het geen kanker is. Maar het is zeer invasief. Het kan zich door het bekken verspreiden, inclusief de eileiders, de eierstokken en de baarmoederwand. Het weefsel is zelfs in de longen aangetroffen en kan door de navel komen naar buiten komen.1

Een fascinerende en steeds terugkerende bevinding is dat de mate van pijn niet evenredig is aan de hevigheid van de endometriose. Met andere woorden, een vrouw kan tijdens een onderzoek hevige pijn hebben terwijl ze maar heel weinig endometriale implantaten heeft. In mijn praktijk is het ook voorgekomen dat ik vrouwen om een andere reden heb geopereerd (niet gerelateerd aan endometriose of bekkenpijn) en hun bekken vol endometriose aantrof.

Endometriose heeft een aanzienlijke invloed op het sociale en economische leven van een patiënt en op haar lichamelijke, mentale en psychologische gezondheid. Veel patiënten gebruiken antidepressiva, antipsychotica of medicijnen tegen angststoornissen. Het heeft ook aanzienlijke gevolgen voor de families, partners en verzorgers van vrouwen met deze aandoening.

De diagnose van endometriose duurt vaak lang omdat de klinische onderzoeken van patiënten over het algemeen een normale uitslag geven. Symptomen van endometriose overlappen vaak met andere aandoeningen, bijvoorbeeld prikkelbaar darmsyndroom en bekkenontstekingsziekte. Een definitieve diagnose wordt gesteld via een bekkenlaparoscopie met een daaropvolgende histologische bevestiging. Door het ontbreken van een definitieve diagnose kunnen deze vrouwen depressief worden en ernstige angstgevoelens hebben. Vandaar dat patiënten met endometriose vaak een algemene diagnose hebben van een psychische aandoening.^1,2

Veel vrouwen met endometriose zijn asymptomatisch en worden alleen gediagnosticeerd als ze bijvoorbeeld een vruchtbaarheidsonderzoek doen. Ongeveer 40-60% van de patiënten met endometriose heeft vruchtbaarheidsproblemen.2,3 Een familiegeschiedenis lijkt het risico op endometriose te vergroten bij familieleden, vooral bij zussen en moeders, maar kan ook bij nichten en tantes voorkomen. ^4,5,6

Endometriose kan op dit moment niet genezen worden. De behandeling berust met name op het beheersen van de symptomen, vooral de pijn. De huidige managementstrategieën omvatten mogelijk een operatie. De medische toepassingen bestaan uit hormonale manipulatie en/of pijnstillers. Deze medicijnen kunnen helpen, maar zijn van tijdelijke aard. Ook gaan ze gepaard met een hoog recidiefpercentage en hebben vaak bijwerkingen. Chirurgische behandelingen hebben dezelfde nadelen als de medicijnen; ze zijn inefficiënt en tijdelijk.

De rol van cannabis bij de behandeling van endometriose

Een studie die in november 2019 in Australië werd uitgevoerd, wees uit dat 12,5% van de vrouwen met endometriose cannabis gebruikt om pijn en vele andere symptomen te verlichten. De deelnemers beoordeelden cannabis als de 'meest effectieve manier om zelf iets te doen tegen de endometriosesymptomen'. ⁷

Endometriose wordt beschouwd als een aandoening van klinisch endocannabinoïden tekort (CED of Clinical Endocannabinoid Deficiency). De theorie van klinisch endocannabinoïden tekort werd voor het eerst voorgesteld door Dr. Ethan Russo.^8,9 Deze theorie suggereert dat het lichaam in sommige gevallen niet genoeg endocannabinoïden of receptoren aanmaakt om het endocannabinoïde systeem goed te laten functioneren. Het endocannabinoïde systeem wordt disfunctioneel door het ontbreken van endocannabinoïden. Wanneer dit gebeurt, raakt het lichaam uit balans en kan er een ziekte ontstaan. Er zijn vier principes voor een CED-aandoening:

1. Een verhoogde gevoeligheid voor pijn (hyperalgesie)
2. De ziekten moeten worden gediagnosticeerd door een proces van uitsluiting; dit betekent dat er sprake is van een medische aandoening wanneer de medische geschiedenis, onderzoek of testen niet absoluut bevestigen dat het om een medische aandoening gaat.^6,7
3. Alle aandoeningen zijn gecorreleerd aan een grotere kans op angst en/of depressie en
4. Ze overlappen elkaar vaak, waarbij patiënten vrij vaak een combinatie van de drie principes vertonen.^8,9

Bij het onderzoeken van endometriose op basis van deze vier CED-principes zien we het volgende:

1. Patiënten ervaren hyperalgesie vooral na lange perioden zonder diagnose. Ook kleine implantaten kunnen enorm veel pijn veroorzaken.
2. Endometriose is een diagnose van uitsluiting, tenzij er een laparoscopisch onderzoek (dé referentiestandaard) wordt gedaan. Er zijn (nog) geen serummarkers of definitieve beeldvormingsresultaten (echografie, CT-scan, MRI) die endometriose kunnen detecteren.
3. Veel endometriosepatiënten lijden aan psychische aandoeningen. Dit wordt veroorzaakt door frustratie als gevolg van het ontbreken van een diagnose, terwijl de pijn reëel is en zorgverleners de patiënten "niet geloven" omdat ze "niets kunnen vinden".
4. Studies hebben aangetoond dat endometriose overlapt met andere CED-aandoeningen, zoals prikkelbaar darmsyndroom. ¹⁰

Cannabis doet veel dingen in het lichaam die het helpen bij het behandelen van de symptomen van endometriose. Hieronder delen we een aantal onderzoeken die spreken over de theorie van endometriose als een klinische aandoening van endocannabinoïde tekort.

1. GPR18 is een receptor waaraan de neurotransmitters in het lichaam die in vet zijn opgeslagen zich graag binden. Cannabinoïden binden zich ook aan deze receptor. Een studie uit 2010 wees uit dat stimulatie van GPR18 de celmigratie verhoogt, wat een sleutelfactor is in de verspreiding van endometriose buiten de baarmoeder.¹¹ In 2011 ontdekte Russo dat CBD de werkzaamheid van GPR18 verhindert en daardoor dus ook de verspreiding van endometriose verhindert. ¹²
2. Het vrouwelijke voortplantingsstelsel heeft het op een na hoogste aantal cannabinoïde receptoren. De hersenen hebben het hoogste aantal. Vrouwen met endometriose blijken lagere CB1-receptoren te hebben in het weefsel van de baarmoederholte. Deze vermindering (klinisch endocannabinoïde tekort) kan leiden tot de groei en verspreiding van endometriose en een toename van de pijnsymptomen. ¹³
3. Een studie uit 2010, gepubliceerd in Reproductive Sciences, voerde een endometriumbiopsie uit bij vrouwen met endometriose en chronisch bekkenpijn. Ze vonden significante TRPV1-reactiviteit bij deze patiënten.¹³ TRP staat voor Transient Receptor Potential 'kanalen', die zich in veel celmembranen bevinden. De kanalen laten calcium-, natrium- en magnesiumionen toe in de cel. Het TRPV-kanaal (de V staat voor vanilloïde) wordt genoemd omdat chemicaliën uit vanille sommige van deze specifieke kanalen kunnen activeren.^14,15
   Het TRPV1-kanaal is belangrijk voor de detectie van verschillende soorten pijn. Het is ook bekend als de 'capsaïcine receptor', vanwege het vermogen van een actief bestanddeel van hete pepers om hiermee te binden en het te stimuleren. CBD stimuleert en maakt TRPV1 ongevoelig en zou daarom de pijn moeten verminderen.¹⁶ CBD is ook een agonist bij TRPV1, waarschijnlijk een mechanisme dat pijnverlichting biedt en ontstekingsremmende effecten heeft.¹⁷
4. Een onderzoeksteam uit Spanje gebruikte muizen waarin endometriose werd gecreëerd. Het onderzoek uit 2020 toonde aan dat THC bekkenpijn en cognitieve stoornissen verminderde, maar geen invloed had op 'angstig gedrag'. Dit kan zijn omdat ze THC met één molecuul gebruikten, wat meestal niet helpt bij angstgevoelens. Dit onderzoek werd alleen uitgevoerd met THC.¹⁸

Casestudy

Bij een 34-jarige vrouw werd op 28-jarige leeftijd de diagnose van endometriose gesteld. Ze had een lange geschiedenis van chronisch bekkenpijn, pijn bij geslachtsgemeenschap die een negatieve invloed had op haar romantische relaties, angstgevoelens en slaapproblemen. Ze probeerde verschillende hormonale behandelingen en operaties die tijdelijk verbetering brachten. Door de bijwerkingen van de hormonale behandeling voelde ze zich slechter.

Deze patiënt kwam bij mij voor een cannabisconsult. Ze had onderzoek gedaan en was lid geworden van een Facebook-steungroep voor endometriose. Ze had gehoord over cannabis en had de ervaringen van andere patiënten hiermee gelezen.

Na wat onderzoek had ze haar dieet aangepast, een gezondere levensstijl aangenomen en haar lichaamsgewicht stabiel gehouden. Dit is belangrijk omdat hoe meer vetcellen in het lichaam, hoe hoger het oestrogeen. Meer oestrogeen betekent meer pijn omdat oestrogeen de endometriale implantaten stimuleert.

Ik deelde de eerdergenoemde literatuurbevindingen en ander onderzoek dat veelbelovend is over het gebruik van cannabis bij de behandeling van endometriose. Ik heb ook enkele onderzoeken bekeken over vrouwen met endometriose en wat hen heeft geholpen, naast mijn observaties in mijn praktijk. Het gebruik van cannabis heeft veel mensen geholpen waarmee ik heb gewerkt. Deze patiënte was klaar om cannabis te proberen om haar levenskwaliteit te verbeteren.

Ik behandel patiënten vanuit een holistisch perspectief. Ik was niet gericht op de behandeling van endometriose met een vrouw die erbij hoorde. Ik behandelde een vrouw met een geest die een ziel heeft die in een lichaam leeft. Ze heeft te maken met een aandoening die alle aspecten van haar persona beïnvloedt. Deze moeten allemaal dagelijks worden verzorgd voor een gevoel van welzijn. Deze patiënte was al op de goede weg door haar dieet te veranderen en haar levensstijl aan te passen, de eerste stappen in het proces.

We hebben een uitgebreid hormonenonderzoek en welzijnstest gedaan. Uit de onderzoeken bleek dat ze een tekort had aan progesteron. Ze begon bio-identieke progesteron te gebruiken (afkomstig van een plantaardige in plaats van een synthetische bron) volgens de aanwijzingen. Dit gaf enige verlichting van symptomen die het gevolg waren van overmatige oestrogeen, zoals humeurigheid, opgeblazen gevoel, premenstruele depressieve gevoelens en een verbeterde slaap. Dit was voor mij ook de gelegenheid om dagelijkse zelfzorgrituelen zoals mediatie, tai chi, yoga en andere modaliteiten te bespreken. Ik raadde aan om met vijf minuten per dag te beginnen en dit te verhogen naar een niveau dat goed voelde voor haar. Ik raadde haar aan om eens per maand een massage te doen of zo vaak als ze zich kon veroorloven (qua tijd en geld). Dit is net zo belangrijk als voeding en levensstijl.

Vervolgens werd er een cannabisregime ingesteld. We titreerden naar de effectieve dosis van een 1: 1 CBD/THC of 2: 1 CBD/THC-tinctuur van 15-25 mg die tweemaal per dag werd ingenomen, afhankelijk van de symptomen. Ze begon ook de THC-bloem te vapen, indien nodig bij een heftigere pijnaanval. Naarmate ze vorderde in haar therapie, werden deze doses verlaagd. Ze gebruikt nu 5-10 mg van dezelfde 1: 1 CBD/THC of 2: 1 CBD/THC-tinctuur een of twee keer per dag, naar behoefte. We hebben een THC-dominante (Type 1) of THC: CBD 1: 1 (Type 2) vaginale zetpil toegevoegd met aanzienlijke verbetering van de bekkenpijn, vooral tijdens geslachtsgemeenschap.

Er is niet één specifieke dosis cannabis die voor iedereen werkt. Zelfs dezelfde persoon kan op verschillende tijdstippen een andere dosis nodig hebben. Een cannabisrecept is nauw verbonden aan iemands eigen endocannabinoïde toon en de specifieke fysiologie en psychologie van de persoon.

Conclusie

Endometriose heeft multifactoriële componenten, waaronder ontsteking, pijn, hormonale disfunctie, slecht slapen en/of angst en depressie. De gelijktijdige werkzaamheid van cannabis als ontstekingsremmend middel, spierontspanner, stemmingsverbeteraar, slaapmiddel en pijnstiller maakt het ideaal voor endometriose.

Verder onderzoek is nodig om vast te stellen welke rol cannabis kan spelen bij de behandeling van endometriose en hoe de symptomen van de aandoening het beste kunnen worden verlicht. Het feit dat endometriose wordt beschouwd als een aandoening van klinisch endocannabinoïden tekort (CED), opent de deur naar mogelijkheden voor cannabis als een effectieve behandelingsmethode. Sommige patiënten gebruiken de plant in ieder geval voorlopig in combinatie met andere behandelingsvormen en ervaren verlichting van hun symptomen.

Bronnen:

1. Dutta, D. C., & Konar, H. (2014). DC Dutta's textbook of gynecology. JP Medical Ltd.

2. Bloski, T., & Pierson, R. (2008). Endometriosis and chronic pelvic pain: unraveling the mystery behind this complex condition. Nursing for women's health, 12(5), 382-395.

3. Moini, A., Malekzadeh, F., Amirchaghmaghi, E., Kashfi, F., Akhoond, M. R., Saei, M., & Mirbolok, M. H. (2013). Risk factors associated with endometriosis among infertile Iranian women. Archives of medical science: AMS, 9(3), 506.

4. Hansen, K. A., & Eyster, K. M. (2010). Genetics and genomics of endometriosis. Clinical obstetrics and gynecology, 53(2), 403.

5. Matalliotakis, I. M., Arici, A., Cakmak, H., Goumenou, A. G., Koumantakis, G., & Mahutte, N. G. (2008). Familial aggregation of endometriosis in the Yale Series. Archives of gynecology and obstetrics, 278(6), 507-511.

6. Kashima, K., Ishimaru, T., Okamura, H., Suginami, H., Ikuma, K., Murakami, T., ... & Tanaka, K. (2004). Familial risk among Japanese patients with endometriosis. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 84(1), 61-64.

7. Sinclair, J., Smith, C. A., Abbott, J., Chalmers, K. J., Pate, D. W., & Armour, M. (2020). Cannabis use, a self-management strategy among Australian women with endometriosis: results from a national online survey. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 42(3), 256-261.

8. Russo, E. B. (2008). Clinical endocannabinoid deficiency (CECD). Neuroendocrinology Letters, 29(2).

9. Russo, E. B. (2016). Clinical endocannabinoid deficiency reconsidered: current research supports the theory in migraine, fibromyalgia, irritable bowel, and other treatment-resistant syndromes. Cannabis and cannabinoid research, 1(1), 154-165.

10. DiVasta, A. D., Zimmerman, L. A., Vitonis, A. F., Fadayomi, A. B., & Missmer, S. A. (2020). Overlap between Irritable Bowel Syndrome Diagnosis and Endometriosis in Adolescents. Clinical Gastroenterology and Hepatology.

11. McHugh, D., Hu, S. S., Rimmerman, N., Juknat, A., Vogel, Z., Walker, J. M., & Bradshaw, H. B. (2010). N-arachidonoyl glycine, an abundant endogenous lipid, potently drives directed cellular migration through GPR18, the putative abnormal cannabidiol receptor. BMC neuroscience, 11(1), 44.

12. Russo, E. B. (2011). Taming THC: potential cannabis synergy and phytocannabinoid‐terpenoid entourage effects. British journal of pharmacology, 163(7), 1344-1364.

13. Rocha, M. G., Silva, J. C. R. E., Ribeiro da Silva, A., Candido Dos Reis, F. J., Nogueira, A. A., & Poli-Neto, O. B. (2011). TRPV1 expression on peritoneal endometriosis foci is associated with chronic pelvic pain. Reproductive Sciences, 18(6), 511-515.

14. Montell, C. (2001). Physiology, phylogeny, and functions of the TRP superfamily of cation channels. Science's STKE, 2001(90), re1-re1.

15. Colbert, H. A., Smith, T. L., & Bargmann, C. I. (1997). OSM-9, a novel protein with structural similarity to channels, is required for olfaction, mechanosensation, and olfactory adaptation inCaenorhabditis elegans. Journal of Neuroscience, 17(21), 8259-8269.

16. Bouaziz, J., Bar On, A., Seidman, D. S., & Soriano, D. (2017). The clinical significance of endocannabinoids in endometriosis pain management. Cannabis and Cannabinoid Research, 2(1), 72-80.

17. Premkumar, L. S., & Sikand, P. (2008). TRPV1: a target for next generation analgesics. Current neuropharmacology, 6(2), 151-163.

18. Escudero-Lara, A., Argerich, J., Cabañero, D., & Maldonado, R. (2020). Disease-modifying effects of natural Δ9-tetrahydrocannabinol in endometriosis-associated pain. Elife, 9, e50356.

Aanvullende literatuur

Epidemiologic determinants of endometriosis among Egyptian women: a hospital-based case-control study.Mamdouh HM, Mortada MM, Kharboush IF, Abd-Elateef HAJ Egypt Public Health Assoc. 2011; 86(1-2):21-6

Cramer DW, Missmer SA The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2002 Mar; 955():11-22; discussion 34-6, 396-406.

Alberico, D., Somigliana, E., Bracco, B., Dhouha, D., Roberto, A., Mosconi, P., ... & Vercellini, P. (2018). Potential benefits of pregnancy on endometriosis symptoms. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 230, 182-187.