Door José Carlos Bouso
José Carlos Bouso is klinisch psycholoog en doctor in farmacologie. Hij is geïnteresseerd in psychofarmacologie en de therapeutische eigenschappen van entactogenen, psychedelica en cannabis. Hij heeft therapeutisch onderzoek uitgevoerd met MDMA, farmacologisch onderzoek met verschillende stoffen van plantaardige en synthetische oorsprong en heeft tevens onderzoek gedaan naar neuropsychologische effecten op lange termijn van stoffen zoals cannabis, ayahuasca en cocaïne. Hij is de schrijver van het boek 'Qué son las drogas de síntesis' [Wat zijn synthetische drugs?], en is medeschrijver van de publicaties '¿La marihuana como medicamento? Los usos médicos y terapéuticos del cannabis y los cannabinoides' [Marihuana als medicijn? De medische en therapeutische toepassingen van cannabis en cannabinoïden] en ' Ayahuasca y salud' [Ayahuasca en gezondheid]. Zijn onderzoek is gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften. Hij is de huidige directeur van wetenschappelijke projecten bij Fundación ICEERS.
Hoewel cannabis lange tijd werd beschouwd als een 'drug voor misbruik', laat een toenemend aantal studies die in de afgelopen jaren in de biomedische literatuur zijn gepubliceerd, zien dat de plant zelf of sommige van de verbindingen een positieve rol kunnen spelen in de behandeling van verslavingen. Een recente review presenteert het huidige bewijs over de rol dat ons endocannabinoïde systeem speelt in het moduleren van verslavend gedrag, waarbij wordt gekeken naar de resultaten van onderzoek met dieren naar de mogelijke rol van sommige cannabinoïden bij de behandeling van psychostimulerende verslavingen1. Er zijn ook specifiekere aanwijzingen dat geneesmiddelen die CB2-receptoragonisten zijn, gebruikt kunnen worden bij de behandeling van cocaïneverslaving2. Er zijn ook enkele observationele onderzoeken gepubliceerd die aantonen dat cannabis een vervanging kan zijn voor gevaarlijkere drugs, waaronder alcohol3. Ten slotte verzamelde een andere recente review de actuele onderzoeken gericht op de mogelijke eigenschappen van CBD (cannabidiol) als een interventie bij verslavende aandoeningen4. Dit artikel bespreekt het huidige bewijs om cannabis in het algemeen, en CBD in het bijzonder, te overwegen als een hulpmiddel bij het stoppen met roken.
De cijfers van tabaksgebruik
Volgens een in 2014 gepubliceerd rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)5 bevat tabaksrook meer dan 7000 chemische stoffen, waarvan bekend is dat minstens 250 daarvan schadelijk zijn voor de gezondheid en minstens 69 kankerverwekkend zijn. Volgens dit rapport omvat het spectrum van medische aandoeningen en klachten dat door roken kan worden veroorzaakt: kortademigheid, verergerde astma, luchtweginfecties, kanker (strottenhoofd, mondkeelholte, slokdarm, luchtpijp, bronchiën, long, acute myeloïde leukemie, maag, pancreas, nier, urineleider, darm, baarmoederhals en blaas), coronaire hartziekte, hartaanvallen, beroerte, chronische obstructieve longziekte, osteoporose, blindheid, staar, parodontitis, aorta-aneurysma, perifeer arterieel vaatlijden, heupfracturen, onvruchtbaarheid en impotentie.
Volgens een ander WHO-onderzoek blijft tabak de belangrijkste vermijdbare doodsoorzaak in de wereld, waarbij jaarlijks ongeveer 6 miljoen mensen om het leven komen en de veroorzaakte economische verliezen geschat worden op meer dan een half biljoen dollar6. Het laatste rapport van het Global Tobacco Surveillance System, dat gegevens verzamelt van 22 landen die bijna 60% van de wereldbevolking vertegenwoordigen, toont aan dat er ongeveer 1,3 miljard rokers zijn in die landen, waarvan 205 miljoen in de afgelopen 12 maanden een poging hadden gedaan om te stoppen met roken7. Volgens de American Cancer Society is slechts 4-7% van de mensen in staat om te stoppen met roken zonder medicijnen of andere hulp, terwijl ongeveer 25% van de rokers die medicatie gebruikt erin slaagt om meer dan 6 maanden niet te roken. Psychologische begeleiding en andere soorten emotionele steun leiden tot een hoger slagingspercentages dan alleen het gebruik van medicijnen8.
Nicotineverslaving of gewoonte?
De aanvaarde theorie over drugsverslaving is dat het een chronische, vaak recidiverende hersenziekte is die leidt tot het dwangmatig zoeken naar en het gebruik van drugs, waardoor de gebruiker steeds minder controle heeft over het gebruik, ondanks de schadelijke gevolgen voor de gebruiker en voor degenen om hem/haar heen9. We zien echter dat een toenemend aantal experts het niet eens is met deze visie van verslaving als een hersenziekte10. Ten minste twee onderzoeken hebben aangetoond dat het percentage mensen dat in bijna alle gevallen op een bepaald moment in hun leven herstelt van hun verslaving meer dan 80% bedraagt11. De resultaten van deze onderzoeken geven ook aan dat tabaksverslaving een van de vormen van verslaving is met de laagste stoppercentages.
Een van deze redenen is mogelijk de mate waarin de conventionele wijsheid in onze samenleving tabaksverslaving toeschrijft aan de farmacologische effecten van nicotine. Als het toeschrijven van een verslaving aan een gebruikte stof een barrière is om drugsverslaving te kunnen begrijpen, dan is de tabaksverslaving wel een heel goed voorbeeld hiervan. Zoals we reeds hebben uitgelegd, is het probleem van drugsverslaving in het algemeen, en met name van tabaksverslaving, dat het probleem meestal wordt toegeschreven aan een aandoening in de hersenen die wordt veroorzaakt door een farmacologisch agens, terwijl het in feite de gewoonte is die de basis vormt van het verslavingsgedrag. En deze gewoonte wordt niet zozeer bepaald door de effecten van de stof zelf, maar door de gedragsvormen die onderdeel zijn van het zoeken naar en consumeren van de verslavende stof. En het zijn deze gewoontes, als gedragsvormen, die moeilijk te corrigeren zijn. In het specifieke geval van nicotine is het inderdaad erg moeilijk om proefdieren te trainen om verslaafd te raken aan de stof. En zoals we hebben gezien, is het aantal gebruikers dat stopt met roken door middel van farmacologische middelen (inclusief pleisters, kauwgom en andere farmaceutische preparaten op basis van nicotine) schrikbarend laag12. Van alle redenen waarom tabak voor zoveel mensen verslavend blijkt te zijn, is het feit de nicotine waarschijnlijk het minst significant. Juist het feit dat het een gewoonte is, die meestal over een langere tijd ontstaat, in veel gevallen over meerdere jaren, maakt het stoppen zo moeilijk. Als mensen wordt ons alledaagse gedrag bepaald door gewoontes en hoe dieper een gewoonte is ingeworteld, hoe moeilijker het is om deze te veranderen. Dit geldt vooral voor een gewoonte, zoals in het geval van roken, die zoveel veelzijdigheid biedt. Iemand kan roken tijdens een levendig gesprek, bij een depressieve bui of tijdens het wachten op een bus; kortom, in vrijwel elk aspect van het dagelijks leven, behalve tijdens de slaap. Deze veelzijdigheid en generalisatie maken het zo moeilijk om de gewoonte van het roken te corrigeren.
Het vapen van cannabis als alternatief voor het roken van tabak
Aangezien cannabisgebruikers zich steeds bewuster worden van de gezondheidsrisico's van roken, proberen sommige gebruikers het roken van cannabis (waarbij verbranding plaatsvindt) te vervangen door vapen of verdampen (waarbij dit niet het geval is). Het is inderdaad algemeen bekend dat de risico's van het roken het gevolg zijn van de verbranding van het gerookte materiaal en niet van de gerookte producten. Toch geven enquêtes over voorkeursmethoden aan dat de overgrote meerderheid (meer dan 90%) van de cannabisgebruikers nog steeds de voorkeur geeft aan roken, ook al erkennen ze dat vapen de meest effectieve manier is om de nadelige gevolgen te verminderen13. Zelfs in staten als Californië, waar de inwoners bekend staan om hun cultuur van een gezonde levensstijl, geven gebruikers van cannabis in medicinale marihuana verkooppunten de voorkeur aan roken (86,1% van de respondenten), een veel hoger aantal dan vapen (gebruikt door 21,8%)14. Deze resultaten kunnen enigszins vertekend zijn door het feit dat veel van de ondervraagden begonnen als sigarettenrokers die, toen ze later cannabis begonnen te gebruiken, er ook de voorkeur aan gaven om het te roken. Het is ook bekend dat veel consumenten die beginnen met het vapen van cannabis erin slagen om niet alleen te stoppen met het roken van joints maar ook van sigaretten. In een recente brief aan het tijdschrift Addiction, zette Hindocha et al. een reeks voorbeelden uiteen waarbij het vapen van cannabis gepaard gaat met een vermindering van het tabaksgebruik. Volgens deze onderzoekers: 'is er reden om optimistisch te zijn over het potentieel van vapers of vaporizers. Als vaporizers het gelijktijdige gebruik van cannabis en tabak kunnen verminderen, zou het kunnen leiden tot een vermindering van het gebruik/de afhankelijkheid van tabak onder cannabisgebruikers en een daaruit resulterende vermindering van de schade die in geassocieerd wordt met cannabisgebruik. Inderdaad, als het vapen van cannabis in de toekomst een gebruikelijke gewoonte wordt, zal de volgende generatie cannabisgebruikers wellicht nooit worden blootgesteld aan nicotine of tabak'15.
Het gebruik van CBD bij het behandelen van tabaksgebruik
CBD is in de mode. Waar in de jaren negentig de zaadbedrijven nog met elkaar wedijverden om de soorten met het hoogste THC-gehalte, concurreren ze nu om varianten met een hoger bedwelmend gehalte, met andere woorden, de soorten die het hoogste CBD-gehalte bevatten. We weten niet wat de reden is voor deze verandering: misschien zijn cannabisgebruikers moe geworden van de sterke high (THC-concentraties in Nederlandse marihuana zijn sinds 2005 met 0,22% per jaar gedaald16); of dat het een resultaat is van de marketingcampagnes van de sector die de medicinale effecten van cannabis aan CBD toeschrijft; of dat het simpelweg een markt weerspiegelt waarin consumenten een gevarieerd aanbod van producten willen die verschillende ervaringen bieden, afhankelijk van wat ze op een bepaald moment zoeken. Wellicht is het een combinatie van al deze factoren, of misschien is er zelfs een hele andere reden. Een andere mogelijke reden is de trend van CBD-oliën die, hoewel de etiketten dit niet duidelijk vermelden, ook voldoende hoeveelheden THC bevatten dat een gebruiker bij een speekseltest mogelijk een positief testresultaat zou krijgen. Bovendien, om redenen waar we hier niet op in zullen gaan, is de legaliteit van deze oliën zeker twijfelachtig.
De manier waarop CBD inwerkt op het endocannabinoïde systeem is nog niet helemaal duidelijk. Sommige artikelen bespreken inderdaad werkingsmechanismen die door anderen helemaal genegeerd worden, en vice versa. Ik laat het daarom aan de lezers over om informatie te zoeken over het werkingsmechanisme van CBD. De hierboven geciteerde review17 over de mogelijke rol van CBD als geneesmiddel tegen verslaving concludeerde na een evaluatie van dit actiemechanisme dat 'CBD geassocieerd wordt met veel neurale circuits die betrokken zijn bij verslaafd worden en het daaropvolgende drugszoekende gedrag. Hierdoor is een interessante farmacologische kandidaat om verslavingen te behandelen'.
Slechts één studie heeft de rol van CBD in de behandeling van rookverslaving onderzocht. In een klinische pilotstudie werd de effectiviteit van CBD vergeleken met een placebo bij de behandeling van tabaksverslaving. (Een pilotstudie is een onderzoek met een klein aantal proefpersonen, dat wordt gebruikt om een werkhypothese te testen vóór de uitvoering van een grotere, en dus duurdere, steekproef). Het was een dubbelblind onderzoek (noch de onderzoekers, noch de proefpersonen wisten wie welke behandeling kreeg), gerandomiseerd (patiënten kregen willekeurig de ene of de andere behandeling toegewezen) en placebo-gecontroleerd (het actieve geneesmiddel werd vergeleken met een inactief middel). Er werden 24 proefpersonen geworven die meer dan 10 sigaretten per dag rookten en een inhalator kregen om te gebruiken wanneer ze de drang voelden om te roken. Twaalf proefpersonen (6 vrouwen) kregen een inhalator met CBD en de andere twaalf (6 vrouwen) kregen een inhalator met een placebo. De behandeling duurde een week. Gedurende deze tijd noteerden ze dagelijks hun drang naar sigaretten en hun onrust. Er vond een vervolggesprek plaats 21 dagen na de behandeling. Na de behandelingsweek was de sigarettenconsumptie in de CBD-groep met 40% gedaald, een significant contrast met de placebogroep, maar deze verschillen bleven na 21 dagen niet gehandhaafd. Beide groepen rapporteerden dezelfde afname van de drang en gevoelens van onrust gedurende de 7 dagen dat de behandeling duurde, maar nogmaals, op dag 21 waren ze weer teruggekeerd naar de oorspronkelijke situatie. De auteurs concluderen: 'de voorlopige gegevens die hier worden gepresenteerd, suggereren dat CBD effectief kan zijn in het verminderen van het sigarettengebruik bij rokers, maar grootschalige onderzoeken, met een langere vervolgperiode, zijn nodig om de implicaties van deze bevindingen te peilen. Deze bevindingen dragen bij aan een groeiende hoeveelheid literatuur die het belang van het endocannabinoïde systeem bij nicotineverslaving benadrukt'18.
In hun artikel bieden de auteurs van de studie een reeks verklaringen, gebaseerd op de effecten van CBD op het endocannabinoïde systeem, die de resultaten zouden kunnen verklaren. Deze omvatten de werking van CBD op de CB1-receptoren (als een zwakke omgekeerde agonist) en de eigenschappen van CBD als remmer van het enzym dat de stof anandamide (FAAH) afbreekt. Deze acties kunnen verband houden met een vermindering van de stimulerende eigenschappen van nicotine. Ze speculeren ook over psychologische oorzaken, zoals de mogelijke werkzaamheid van CBD om de focus op contextuele impulsen te verminderen die een rol spelen bij het in stand houden van het nicotinegebruik.
Er zijn echter nog vragen die nader onderzocht moeten worden. Zoals uiteengezet in deze studie daalde de drang naar tabak in dezelfde mate in de CBD- en de placebogroepen, evenals het gevoel van onrust. Deze scores werden eenmaal per dag geregistreerd, maar niet nadat de inhalator was gebruikt als reactie op de drang om een sigaret te roken. Het is mogelijk dat in algemene zin de placebo in staat is om de behoefte aan gebruik en de onrust te verminderen, aangezien de scores bij de 21-daagse evaluatie weer genormaliseerd waren, toen geen van beide groepen de inhalator gebruikte. Omdat de CBD een anxiolytische werking heeft19, is het mogelijk een vervangende behandeling om geleidelijk te stoppen met roken, omdat de patiënt dan niet zo onrustig is. In deze studie werd het mogelijke anxiolytische effect na inhalaties niet beoordeeld. Desalniettemin levert deze pilotstudie meer bewijs dat tabaksverslaving meer het gevolg is van een gewoonte dan van het farmacologische effect van nicotine. Als tabaksverslaving alleen een kwestie van nicotineverslaving was, zou er na een week, wanneer de behoefte naar consumptie al was verdwenen en het aantal sigaretten - en dus de nicotine - aanzienlijk is afgenomen, geen reden meer zijn voor de terugkeer van ontwenningsverschijnselen, waardoor proefpersonen weer gingen roken. Tot slot, zoals we in het vorige gedeelte hebben gezien, stoppen veel mensen met roken als ze beginnen met vapen. Het is daarom mogelijk dat cannabis en/of CBD die op een andere manier dan roken wordt ingeademd, nuttig kan zijn voor mensen die willen stoppen met roken. Zoals Morgan en medewerkers concluderen, is er in dit opzicht meer onderzoek nodig. Wat wel duidelijk lijkt, is dat roken niet zozeer een verslaving is aan een verdovend middel (nicotine), maar een gewoonte, en zoals alle gewoontes veroorzaakt het onderbreken ervan gevoelens van angst en onrust. In dit opzicht kan het vervangen van tabak door het vapen van cannabis en/of CBD een nuttige vervanging zijn. Er is echter meer bewijs nodig om dit te kunnen bevestigen.
1. Olière S, Joliette-Riopel A, Potvin S, Jutras-Aswad D. 2013. Modulation of the endocannabinoid system: vulnerability factor and new treatment target for stimulant addiction. Front Psychiatry. 4:109. doi: 10.3389/fpsyt.2013.00109.
2. Morales M, Bonci A. 2012. Getting to the core of addiction: Hooking CB2 receptor into drug abuse? Nat Med. 18(4):504-5. doi: 10.1038/nm.2722.
3. For example: Reiman A 2009. Cannabis as a substitute for alcohol and other drugs. Harm Reduction Journal. 6:35. doi: 10.1186/1477-7517-6-35; Lucas P, Walsh Z, Crosby K, Callaway R, Belle-Isle L, Kay R, Capler R, Holtzman S. 2015. Substituting cannabis for prescription drugs, alcohol and other substances among medical cannabis patients: The impact of contextual factors. Drug Alcohol Rev. doi: 10.1111/dar.12323.
4. Prud'homme M, Cata R, Jutras-Aswad D. 2015. Cannabidiol as an intervention for addictive behaviors: A Systematic review of the evidence. Subst Abuse. 9:33-8. doi: 10.4137/SART.S25081.
5. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112833/1/9789241506939_eng.pdf
6. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85381/1/WHO_NMH_PND_13.2_eng.pdf
7. http://gatsatlas.org/ - section_read
8. http://www.cancer.org/healthy/stayawayfromtobacco/guidetoquittingsmoking/guide-to-quitting-smoking-success-rates
9. https://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/understanding-drug-abuse-addiction
10. A resounding evidence-based critique of the disease model in addiction (in Spanish) can be found at https://www.researchgate.net/publication/282211489_Que_es_y_que_no_es_la_adiccion_Evidencia_cientifica_disponible; http://www.peele.net/lib/truth_1.html; for another less comprehensive but equally categorical critique in English, see: http://www.peele.net/lib/truth_1.html
11. Lopez-Quintero, C., Hasin, D. S., de los Cobos, J. P., Pines, A., Wang, S., Grant, B. F., Blanco, C. 2011. Probability and predictors of remission from life-time nicotine, alcohol, cannabis or cocaine dependence: Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Addiction, 106(3), 657-669; doi: 10.1111/j.1360-0443.2010.03194.x; Heyman, G. M. 2013. Quitting drugs: quantitative and qualitative features. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 29-59. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-032511-143041.
12. Readers interested in this specific aspect may like to read A critique of nicotine addiction, by psychologists Hanan Frenk and Reuven Dar: https://www.gwern.net/docs/nicotine/2002-frenkdar.pdf or any subsequent texts by the same authors, some of which can be easily found on the Internet.
13. The High-Way Code—Cannabis. http://www.globaldrugsurvey.com/wp-content/uploads/2014/04/High-Way-Code_Cannabis1.pdf.
14. Reinarman C, Nunberg H, Lanthier F, Heddleston TJ. 2011. Who are medical marijuana patients? Population characteristics from nine California assessment clinics. Psychoactive Drugs. 43(2):128-35. https://goo.gl/2s6lxy.
15. Hindocha C, Freeman TP, Winstock AR, Lynskey MT. 2016. Vaping cannabis (marijuana) has the potential to reduce tobacco smoking in cannabis users. Addiction. 111(2):375. doi: 10.1111/add.13190.
16. Niesink RJ, Rigter S, Koeter MW, Brunt TM. Potency trends of Δ9-tetrahydrocannabinol, cannabidiol and cannabinol in cannabis in the Netherlands: 2005-15. 2015. Addiction. 110(12):1941-50. doi: 10.1111/add.13082.
17. See Note 4.
18. Morgan CJ, Das RK, Joye A, Curran HV, Kamboj SK. 2013. Cannabidiol reduces cigarette consumption in tobacco smokers: preliminary findings. Addict Behav. 38(9):2433-6. http://goo.gl/NPvsMm.
19. Martin-Santos R, Crippa JA, Batalla A, Bhattacharyya S, Atakan Z, Borgwardt S, Allen P, Seal M, Langohr K, Farré M, Zuardi AW, McGuire PK. 2012. Acute effects of a single, oral dose of d9-tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol (CBD) administration in healthy volunteers. Curr Pharm Des. 18(32):4966-79.
