Door Javier Pedraza
Javier Pedraza Valiente werd geboren in 1978. Hij studeerde af in geneeskunde en chirurgie aan de Universiteit van Extremadura in 2002, en in 2006 specialiseerde hij zich in familie- en gemeenschapsgeneeskunde. Sinds 1998 heeft hij bijzondere belangstelling voor het klinische potentieel van het endocannabinoïde systeem en begon hij zich meer in het onderwerp te verdiepen.
In 2002 werd hij lid van de Spaanse Vereniging voor Onderzoek naar Cannabinoïden (SEIC) en in 2003 van de Internationale Associatie voor Cannabis als Medicijn (IACM).
Hij werkte als redacteur voor de medicinale rubriek van het tijdschrift "Cáñamo" en bestuurde de therapeutische kantoren van de Federaties van Cannabisverenigingen van Extremadura, Catalonië en Madrid (FACEX, FEDCAC en MADFAC).
Hij was de vice-president van de het Spaanse Waarnemingscentrum voor Medicinale Cannabis (OECM). Hij is de huidige woordvoerder van het Waarnemingscentrum en zit in de Raad van Bestuur. Hij is de huidige voorzitter van de Sociedad Iberoamericana de Medicina Cannábica (SIBEMEC).
Als er iets is in de medische toepassing van cannabinoïden dat de meeste twijfels oproept bij zowel medici als patiënten en hun families, is het de hele kwestie rondom de dosering.
Normaal gesproken bepalen we de hoeveelheid van een geneesmiddel die moet worden toegediend aan de hand van het gewicht van de patiënt. Bij het berekenen van de werkelijke dosis wordt er doorgaans rekening gehouden met de volgende factoren:
- Bij kinderen in de pediatrische leeftijdsgroep: de maximale of minimale hoeveelheid (gewoonlijk uitgedrukt in milligram) die per kilo lichaamsgewicht moet worden toegediend, of per afzonderlijke dosis (mg/kg/dosis), of gedurende een periode van 24 uur (mg/kg/dag);
- Bij volwassenen gaat men uit van een standaarddosis voor een patiënt die 70 kg weegt. Dit kan licht variëren afhankelijk van het werkelijke gewicht van het individu of het doseringsschema - bijv. Ibuprofen kan toegediend worden in doses van 400 mg om de 8 uur of 600 mg om de 12 uur, voor een totale dagelijkse dosis in beide gevallen van 1200 mg.
Een individuele dosis paracetamol voor een kind varieert van 10 tot 15 mg/kg tot een maximum van 80 mg/kg/dag. In dit geval is 10 mg/kg de minimale individuele dosis; 15 mg/kg (of 20 mg/kg volgens sommige protocollen) is de maximale individuele dosis en 80 mg/kg is de maximale dagelijkse dosis, d.w.z. het maximum dat in een periode van 24 uur aan een kind kan worden toegediend. Voor volwassenen waren tot voor kort individuele doses van 500 mg gebruikelijk, hoewel sinds enkele jaren 1000 mg (1 gram) paracetamol de norm is geworden, met een maximale dagelijkse dosis van 4 g.
Deze algemeen toegepaste parameters in de geneeskunde zijn vastgesteld op basis van jarenlang farmacologisch onderzoek en een even lange klinische praktijkervaring. Hetzelfde systeem is van toepassing op de overgrote meerderheid van de geneesmiddelen die tegenwoordig in gebruik zijn: bij kinderen worden de doses bepaald door het individuele gewicht en bij volwassenen gaat men uit van een gestandaardiseerde dosis.
Dit is echter niet van toepassing bij het gebruik van cannabis voor medicinale doeleinden. Ik wil daarom wat advies delen zodat lezers begrijpen hoe moeilijk het is om een gestandaardiseerde dosis toe te passen bij het gebruik van cannabis.
De dosering voor THC als enige actieve stof is niet hetzelfde als voor cannabis
Sinds de eerste proeven met THC op mensen zijn uitgevoerd is de overgrote meerderheid van de onderzoeken uitgevoerd met perfect gekwantificeerde doses cannabinoïden geïsoleerde THC. De farmaceutische formulering van het geïsoleerde THC-molecuul heet Dronabinol en wordt op de markt gebracht als Marinol®. De resultaten van de onderzoeken over de effectiviteit van dit medicijn zijn enigszins teleurstellend. Bovendien is aangetoond dat het aanzienlijke bijwerkingen heeft, vooral psychologisch; dit is logisch, aangezien THC beter wordt verdragen wanneer het wordt vergezeld door andere cannabinoïden dan wanneer het wordt gebruikt in monotherapie als een enkel molecuul. De initiële doses die in deze onderzoeken worden gebruikt, variëren over het algemeen van 2,5 mg tot 10 mg (soms tot 20 mg) THC per dosis, afhankelijk van het onderzoeksdoel. De dosis van 2,5 mg wordt normaal gesproken gebruikt door oudere mensen en kinderen - hoewel kinderen een verrassend grotere tolerantie hebben voor de psychoactieve effecten van cannabis vergeleken met volwassenen. Dit kan worden verklaard door de lagere dichtheid van CB1-receptoren in onvolgroeide hersenen in vergelijking met volwassen hersenen (Franjo Grothemner).
De situatie in de klinische praktijk is echter heel anders; Marinol® (THC) wordt in minieme hoeveelheden gebruikt vergeleken met de plantaardige vorm, Sativex®, of eetbare cannabis.
Om dezelfde redenen wordt Nabilone (handelsnaam Cesamet®), een synthetisch derivaat dat 10 keer sterker is dan THC, nu veel zeldzamer gebruikt dan andere, meer beschikbare, betaalbare en vooral effectievere bronnen van cannabinoïden.
De dosering van het enige medicijn van farmaceutische kwaliteit afkomstig van de plant varieert enorm
Naast Marinol en Cesamet is er ook Sativex®, een sublinguale spray. Elke spray geeft een dosis van 2,7 mg THC met 2,5 mg CBD in het mondslijmvlies. De gemiddelde dosis in klinische onderzoeken met multiple sclerosepatiënten is acht verstuivingen (pufjes) per dag (21,6 mg THC en 20 mg CBD per dag). Doseringen van meer dan 12 verstuivingen per dag (32,4 mg THC en 30 mg CBD per dag) zijn echter niet aan te raden. Hoewel volgens de tabellen op de website van het Spaanse Agentschap voor Medicijnen en Gezondheidsproducten wordt aangeraden om het product in twee doses te gebruiken (één 's ochtends en één' s avonds), zijn de doses nooit hetzelfde en de hogere dosis wordt altijd 's avonds toegediend in plaats van in de ochtend. Aangezien THC een andere biologische beschikbaarheid heeft dan CBD, moet men concluderen dat Sativex in farmacologische termen niet vergelijkbaar is met andere veelgebruikte geneesmiddelen.
Een voorbeeld van het verschil in biologische beschikbaarheid van THC en CBD: sommige kinderen met farmacoresistente vormen van epilepsie slagen erin om met slechts één dosis per dag voldoende CBD in hun bloed te houden om de symptomen 24 uur lang onder controle te houden. In het geval van THC hebben kankerpatiënten echter, om dezelfde mate van symptoombeheersing te bereiken, twee doses capsules per dag nodig. Deze capsules zijn in Israël ontwikkeld en bevatten een formulering waardoor de THC geleidelijk over een langere periode wordt afgegeven.
Cannabis is niet één molecuul, maar veel moleculen
Medicinale cannabis is een stof met een veelzijdig therapeutisch potentieel, omdat verschillende combinaties van cannabinoïden en terpenoïden producten creëren die geschikt zijn voor verschillende ziektes. Zo zijn sommige soorten ideaal voor het behandelen van slapeloosheid of angststoornissen, terwijl andere een krachtig euforisch en antidepressief effect hebben. Deze variabiliteit in effecten is niet alleen te wijten aan de verschillende combinaties van cannabinoïden; het hangt ook af van hoe de cannabinoïden worden gecombineerd met de verschillende terpenoïden in elke variëteit. Gezien al deze mogelijke combinaties van cannabinoïden en terpenoïden, mag medicinale cannabis niet worden gezien als een uniform "medicijn", zoals paracetamol.
En hierin schuilt precies het grootste probleem van de dosering van cannabis...5 mg THC van een pure Sativa-variëteit met een hoge concentratie terpenoïde limoneen zal nooit dezelfde effecten hebben als 5 mg THC van een pure Indica-variëteit met een hoge concentratie pineen. Als gevolg hiervan kan cannabis niet worden gedoseerd zoals andere geneesmiddelen. Om de zaken nog ingewikkelder te maken, moeten we ook rekening houden met de genetische variabiliteit van elke individuele patiënt; dezelfde 5 mg van een willekeurige variëteit zal verschillende effecten hebben bij twee verschillende individuen, zelfs als het product identiek is.
Er is maar één manier om al deze obstakels op te lossen die zich voordoen bij het bepalen van de cannabisdosering.
Individualisering van de behandeling
Een individuele behandeling houdt in dat elke patiënt de dosis krijgt die het beste past bij zijn of haar klacht en die is afgestemd op het individu (onder meer op eerdere ervaring met cannabis, andere medicatie die gelijktijdig gebruikt wordt, type metabolizer voor THC), het gebruikte product (verhouding van THC en CBD, terpenoïde gehalte, verhouding van Sativa tot Indica, etc.) en de toedieningswijze (zoals oraal, sublinguaal, spray).
Echter, het protocol voor het bepalen van de juiste dosering voor elk individu zal altijd hetzelfde zijn: begin met een lage dosis en verhoog deze geleidelijk tot je de dosis vindt die de symptomen van het individu verbetert, terwijl de bijwerkingen niet zodanig toenemen dat ze de therapeutische behandeling belemmeren. Met andere woorden, de dosis die het meest efficiënte evenwicht biedt tussen verbetering van symptomen en intensiteit van bijwerkingen. Het is belangrijk om goed de tijd te nemen om dit evenwicht te vinden. Als de dosis te snel wordt verhoogd, kan dit bijwerkingen veroorzaken waardoor de patiënt de behandeling afwijst. Maar als de dosis te langzaam wordt verhoogd, kan de patiënt de behandeling afwijzen omdat het ondoeltreffend lijkt.
Kortom, een behandeling met cannabis vereist altijd een individuele dosering voor elke patiënt. De behandeling moet beginnen met een lage dosis en geleidelijk, in een geschikt tempo, worden verhoogd totdat de optimale dosis voor elk afzonderlijk individu is gevonden. Dit bestaat uit het vinden van een evenwicht tussen verbetering van de symptomen en de tolerantie van de patiënt voor de bijwerkingen. Het hangt ook in belangrijke mate af van het soort product dat wordt gebruikt en de toedieningsmethode.
