Door Luis David Suarez Rodriguez
Afgestudeerd als arts aan UNAM met een medische specialisatie in Accupunctuur en Fytotherapie en Geneeskunde van de Fysiologische Regulatie. Luis David is lid van verschillende nationale en internationale wetenschappelijke verenigingen voor functionele geneeskunde en ozontherapie. Hij beoefent al meer dan 12 jaar functionele geneeskunde en in de laatste 8 jaar werkt hij met medicinale cannabis in zijn privépraktijk. Hij is sinds 2015 lid van de International Association of Cannabinoid Medicines (IACM). In 2018 richtte hij samen met andere zorgprofessionals de Mexicaanse Vereniging voor Cannabinoïde Medicijnen (AMMCann AC) op. Dit is een instelling zonder winstoogmerk die tot doel heeft artsen en andere professionals in de gezondheidszorg op te leiden in het juiste gebruik van medicijnen met cannabinoïden in Mexico. Hij is de huidige voorzitter van de vereniging.
Daarnaast is Luis David een specialist in Endocannabinologie, afgestudeerd aan het DIECC van de Nationale Universiteit van Rosario, Argentinië. Hij is de academische coördinator van het eerste internationale diploma in Endocannabinologie van de PUIS-UNAM.
Hij is ook de schrijver van meerdere wetenschappelijke artikelen over functionele geneeskunde en geneeskunde op basis van cannabinoïden en geeft cursussen en lezingen over deze onderwerpen op nationale en internationale fora.
"Dokter, ik kan niet slapen. Op aanraden van een familielid ben ik ongeveer twee maanden geleden begonnen met het gebruik van CBD (Cannabidiol) voor mijn slapeloosheid. In het begin werkte het wonderbaarlijk, maar nu lijkt het niet meer zo goed te werken. Kunt u me helpen?"
Deze vraag wordt vaak gesteld in de spreekkamer van een specialist op het gebied van medicinale cannabinoïden, aangezien cannabis al sinds de oudheid bekend staat om de kalmerende en hypnotische effecten. Tegenwoordig zijn slaapstoornissen een van de meest voorkomende redenen waarom veel mensen cannabinoïden gebruiken en aanbevelen.
Maar het gebruik ervan gaat zeker gepaard met een aantal vragen, zoals: Hoe effectief zijn deze middelen? Kunnen ze langdurig worden gebruikt? Welke nadelige effecten zijn er? Kan het gebruik ervan gecombineerd worden met andere behandelingen? Kunnen ze veelgebruikte medicijnen tegen slapeloosheid vervangen?
Dit zijn slechts enkele van de vragen die patiënten ons stellen en waarop artsen, eerlijk gezegd, nog niet alle antwoorden hebben. Dit is heel normaal als het gaat om het begrijpen van de werking van het endocannabinoïde systeem en de interactie van dit systeem met moleculen die zijn afgeleid van de cannabisplant. Maar dankzij de huidige wetenschap kunnen we wel beginnen te begrijpen hoe, wanneer en waarom cannabinoïden ons kunnen helpen om beter te slapen.
Laten we beginnen met het feit dat cannabinoïden hun effecten uitoefenen door hun interactie met ons endocannabinoïde systeem (ECS). Dit is een complex cellulair intercommunicatiesysteem dat we kunnen beschouwen als 'hét homeostatisch systeem', aangezien het wijdverspreid is door ons hele lichaam, inclusief de hersenen, het immuunsysteem en vrijwel alle perifere organen en weefsels. Het ECS is samengesteld uit endocannabinoïdemoleculen, cannabinoïdereceptoren waaraan deze zich binden en waardoor ze hun verschillende effecten uitoefenen, en ten slotte uit enzymen die de productie en afbraak van de endocannabinoïden reguleren.
Slaap is een essentiële fysiologische functie die wordt afgewisseld met een waaktoestand of wakker zijn. Voor studiedoeleinden wordt onze slaap grofweg verdeeld in twee afwisselende fasen: de niet-REM-fase (REM is de afkorting van rapid eye movement of snelle oogbewegingen) en de REM-fase. Het reguleren van deze slaap-waakcyclus is een complexe uitwisseling tussen verschillende neuro-anatomische en neuro-chemische systemen, waaronder natuurlijk het endocannabinoïde systeem.
De REM-fase wordt gereguleerd door neuronen die aanwezig zijn in de pons en hypothalamus en wordt ook bevorderd en in stand gehouden door cholinerge neuronen in de dorsolaterale pons. De niet-REM-slaap wordt gereguleerd door neuronen die aanwezig zijn in het preoptische gebied, zoals die in de ventrolaterale preoptische kern die de systemen van toenemende waakzaamheid remmen. Deze slaapbevorderende hersengebieden worden voornamelijk gereguleerd door remmende neurotransmitters zoals gamma-aminoboterzuur (GABA) of galanine. De waaktoestand, daarentegen, wordt voornamelijk gereguleerd door neuronen in de rostrale helft van de reticulaire formatie die projecties sturen naar delen van de thalamus, hypothalamus en de voorhersenen. De belangrijkste neurotransmitters die betrokken zijn bij het bevorderen van de waaktoestand zijn de monoaminen (dopamine en serotonine), acetylcholine en het orexine-hypocretine systeem. Het endocannabinoïde systeem is nauw verwant aan de circadiaanse ritmes die de slaap-waakcyclus reguleren, aangezien is aangetoond dat de niveaus van endocannabinoïden, met name anandamide en 2-AG, gedurende de dag variëren. De anandamide-waarden zijn meestal het hoogst tijdens de donkere fase ('s nachts), terwijl de 2-AG-waarden toenemen tijdens de lichte fase (overdag). Activering van CB1-receptoren in de bovengenoemde hersengebieden, die verantwoordelijk zijn voor het bevorderen van ontspanning en het verminderen van neurale activiteit, kan bijdragen aan het opwekken van slaap. Studies hebben gesuggereerd dat toediening van endocannabinoïden, zoals anandamide en 2-AG, evenals de remming van de enzymen die ze afbreken, tot slaperigheid kan leiden. Dit effect wordt voornamelijk geassocieerd met niet-REM-slaap, waaronder slow wave-slaap die essentieel is voor het herstel en de consolidatie van ons geheugen. Niet-REM-slaap wordt ook gekenmerkt door verminderde neuronale activiteit en lichaamsrust. Activering van CB1-receptoren door endocannabinoïden draagt waarschijnlijk bij aan een algemene regulatie van neuronale activiteit, wat de overgang naar niet-REM-slaap bevordert.
Het endocannabinoïde systeem lijkt ook de slaaparchitectuur te beïnvloeden, inclusief de verdeling en de duur van verschillende slaapstadia gedurende de nacht. Door de activiteit van neurale circuits en de afgifte van neurotransmitters te moduleren, kunnen cannabinoïden het evenwicht tussen lichte slaap en diepe slaap beïnvloeden, evenals het optreden van de REM-slaap. Naast de waargenomen veranderingen in neurologische activiteit, vertoont onze slaap dynamische fluctuaties waarbij de cardiovasculaire, autonome, respiratoire en endocriene systemen betrokken zijn. Ons ECS speelt ook een rol in de regulatie van deze systemen.
In sommige klinische onderzoeken naar het gebruik van cannabinoïden voor de behandeling van andere aandoeningen, zoals bijvoorbeeld chronische pijn, posttraumatische stressstoornis of algemene angststoornis, is waargenomen dat bij deze patiënten de slapeloosheid die verband houdt met deze aandoeningen verbetert en dat ze dieper en langer slapen. Sommige patiënten beginnen echter na verloop van tijd veranderingen in hun slaapstructuur te vertonen: als ze alleen geïsoleerde cannabidiol (CBD) gebruiken, kunnen ze snel last krijgen van slapeloosheid omdat CBD de kalmerende effecten van tetrahydrocannabinol (THC) mist. Deze patiënten sliepen dus beter omdat ze meer ontspannen waren -CBD is een uitstekend anxiolyticum, een medicijn dat angst of onrust vermindert- maar niet omdat de CBD ze slaperig maakte. We blijven nog even bij deze hypothetische patiënt. Nu de geïsoleerde CBD de patiënt niet meer helpt met het slapen, zou het advies kunnen zijn om een lage dosis THC samen met CBD voor te schrijven. We zullen dan opnieuw waarnemen dat het een positief effect heeft op slapeloosheid. Dit kalmerende effect van THC leidt echter tot gewenning. De farmacologische strategie is dan om de hoeveelheid cannabinoïde (THC) geleidelijk te verhogen totdat de patiënt weer kan slapen. Maar hier stuiten we op een ander probleem: chronisch THC-gebruik blijkt de slow wave-slaap te verminderen en de waakzaamheid te verhogen. Bij het overschrijden van een bepaalde hoeveelheid, waarvan we niet precies weten welke dat is en die per persoon kan verschillen, verliest de combinatie CBD-THC zijn werkzaamheid tegen slapeloosheid. Er kunnen zelfs nadelige effecten optreden als gevolg van de hoge dosering THC, zoals: angst, paranoia en zelfs paniekaanvallen, hartkloppingen, koud zweten, enz. Daarom is het gebruik gedurende langere periodes of de toediening van hoge doseringen THC niet gerechtvaardigd.
Er zijn echter ook andere moleculen aanwezig in de cannabisplant met hypnotische en kalmerende effecten, zoals CBN (cannabinol) of terpenen, zoals myrceen en linalool. Ook hier ontbreekt het ons aan voldoende bewijs in de vorm van klinische studies over de veiligheid en werkzaamheid van deze stoffen bij de behandeling van slaapstoornissen. Misschien moeten artsen op dit punt meer rekening houden met gebruikers, want het anekdotisch bewijs (real world evidence, gebaseerd op ervaring), dat wil zeggen de getuigenis van duizenden cannabisgebruikers, druist in tegen de wetenschap: recreatieve gebruikers van cannabis (toediening door roken, vapen of in eetbare vorm) melden dat ze door het gebruik wel in slaap vallen en doorslapen. Misschien hangt het af van de soort cannabis die wordt geconsumeerd, of met andere woorden, het profiel van cannabinoïden en terpenen dat deze variëteiten bevatten.
We weten dat terpenen verschillende biologische activiteiten bezitten en hun aanwezigheid in cannabis kan bijdragen aan de algehele geneeskrachtige eigenschappen van de plant. Myrceen en linalool zijn slechts twee voorbeelden van terpenen die veelbelovende resultaten hebben getoond bij de behandeling van verschillende aandoeningen, met name slapeloosheid en slaapstoornissen. Dit synergetische effect tussen verschillende componenten van cannabis, wat ook bekend staat als het entourage-effect, roept belangrijke vragen op over de interacties tussen verschillende cannabisbestanddelen. Hoewel recent bewijs in gecontroleerde klinische onderzoeken suggereert dat dit effect misschien niet zo cruciaal is als eerder werd verondersteld, is het nog steeds een gebied dat meer onderzoek vereist, vooral gezien de tegenstrijdige resultaten die we waarnemen in de kliniek en in het dagelijks gebruik. Begrijpen hoe de verschillende verbindingen in cannabis samenwerken, of elkaar mogelijk tegenwerken, is essentieel om gerichte, effectieve behandelingen te ontwikkelen.
Binnen de cannabiscultuur gaat men ervan uit dat Indica-cannabissoorten meer kalmerende terpenenprofielen hebben en dat de Sativa-soorten meer stimulerende profielen hebben. Een recent onderzoek (4) analyseerde de subjectieve gegevens (met andere woorden door gebruikers gerapporteerde perceptie van effecten) van cannabisgebruikers tegen slapeloosheid. De bevindingen die ze rapporteren zijn erg interessant: gebruikers meldden dat Indica-soorten het meest gebruikt werden voor slapeloosheid, terwijl Sativa-soorten minder vaak werden gebruikt. De studie erkende ook de verschillen in THC- en CBD-gehaltes in de verschillende soorten en omvatte producten die met name CBD bevatten. Deze studie onderzocht de frequenties van de cannabisproductvormen en de innamemethoden bij verschillende leeftijdsgroepen en geslachten. Vapen was de meest populaire manier van inname onder alle groepen. Het was zeer interessant om te zien dat cannabisproducten zeer effectief blijken te zijn bij het verminderen van slapeloosheid, ongeacht geslacht, leeftijd of tijdstip van gebruik. Indica-soorten en hybride soorten waarin indica dominant is, bleken effectiever te zijn tegen slapeloosheid dan soorten met CBD en/of Sativa-dominante soorten. De auteurs van het onderzoek erkenden dat de effectiviteit van cannabisproducten te wijten kan zijn aan farmacologische effecten en de verwachte effecten. De studie suggereert dat toekomstig onderzoek zich zou moeten richten op de effecten van terpenen en cannabinoïden op de waargenomen werkzaamheid, en benadrukt dat het zeer belangrijk is om goed inzicht te krijgen in het entourage-effect en de cannabisproducten nauwkeurig te classificeren op basis van hun chemische samenstelling of variëteit.
Cannabinoïden hebben ook potentieel getoond bij de behandeling van sommige slaapgerelateerde aandoeningen, zoals slaapapneu en het rusteloze benen syndroom. Slaapapneu is een aandoening waarbij de ademhaling tijdens de slaap wordt onderbroken, wat resulteert in een gebroken nachtrust en overmatige slaperigheid overdag. Het rusteloze benen syndroom daarentegen is een neurologische aandoening die een onweerstaanbare drang veroorzaakt om de benen te bewegen, wat vaak de slaap verstoort. Onderzoek suggereert dat cannabinoïden, met name THC (tetrahydrocannabinol) en CBD (cannabidiol), therapeutische effecten kunnen hebben op zowel slaapapneu als rusteloze benen. Van THC is vastgesteld dat het de frequentie van apneus (adempauzes) vermindert en de algehele slaapkwaliteit verbetert bij mensen met slaapapneu. CBD, daarentegen, blijkt veelbelovend te zijn bij het verlichten van de symptomen van rusteloze benen, zoals de onweerstaanbare drang om de benen te bewegen en het onaangename, tintelende gevoel dat daarmee gepaard gaan.
Het is ook belangrijk om te kijken naar chronische cannabisgebruikers die stoppen met het gebruik, aangezien slapeloosheid het belangrijkste ontwenningsverschijnsel is bij mensen die verslaafd zijn aan cannabis. Dit wordt gekenmerkt door moeite met in slaap vallen en doorslapen. Dit kan weken of maanden aanhouden nadat de persoon is gestopt met het gebruik. Dit feit toont aan hoe belangrijk een evenwichtig en gezond ECS is om in slaap te vallen en door te slapen.
De vraag is of cannabinoïden effectief zijn bij de behandeling van slaapstoornissen? Het antwoord is ja, maar ze moeten voorzichtig worden ingenomen en de gebruiker moet zich bewust zijn van de mogelijke risico's en de verwachte voordelen. In die zin is het van cruciaal belang om met uw arts te praten over strategieën die voorkomen dat u een tolerantie of gewenning voor cannabinoïden ontwikkelt, bijvoorbeeld door cannabinoïden te combineren met een lage dosis melatonine of andere hypnotica. Het is ook aanbevolen om de behandeling elke 8 tot 12 weken een week stop te zetten om het ECS te laten normaliseren. Ook kunnen andere slaapbevorderende strategieën worden toegepast, zoals meditatie en lichaamsbeweging, het vermijden van cafeïne en andere stimulerende middelen in de middag en avond, en het ontwikkelen van goede slaapgewoontes, zoals minstens een uur voor het slapen de blootstelling aan blauw licht van elektronische schermen vermijden.
En zoals bij elke behandeling waarbij het ECS een rol speelt, is het ook belangrijk om aandacht te besteden aan de voeding. Aanbevolen is een dieet rijk aan gezonde vetten en pre- en probiotica, aangezien het ECS ook betrokken is bij de regulering van de microbiota, in een complexe dans met veel lipidensignaalmoleculen, zoals palmitoyl-ethanol-amide (PEA) en oethyl-ethanol-amide (OEA) en vele andere die deel uitmaken van wat we nu het endocannabinoïde bioom noemen.
Ter conclusie: wetenschappelijk onderzoek naar het endocannabinoïde systeem en het effect ervan op de slaap suggereert dat cannabinoïden op korte en middellange termijn positieve effecten kunnen hebben, maar dat chronisch cannabisgebruik op de lange termijn een negatieve invloed kan hebben op de slaapkwaliteit. Hoewel cannabinoïden veelbelovend zijn bij de behandeling van slapeloosheid, rusteloze benen en andere slaapstoornissen, is er meer onderzoek nodig om hun werkzaamheid en veiligheid vast te stellen. Zoals altijd is het belangrijk om een arts te raadplegen voordat u begint met het gebruik van cannabinoïden om gezondheidsklachten te behandelen en om ook andere behandelingen te overwegen.
Bibliografie
1. Kaul, M., Zee, P.C. & Sahni, A.S. Effects of Cannabinoids on Sleep and their Therapeutic Potential for Sleep Disorders. Neurotherapeutics 18, 217–227 (2021). https://doi.org/10.1007/s13311-021-01013-w
2. Viola Brugnatelli, Mres; Fabio Turco, PhD. Principles of Clinical Cannabinology. A Comprehensive Guide to Medical Cannabis in Europe. CannabiScientia. Prohibition Partners. 2023. pp 54-66
3. Tomkiewicz, M., Tomkiewicz, J., et. al. (2023). CBD and THC - influence on insomnia, sleep apnea and restless leg syndrome - review based on recent advances. Journal of Education, Health and Sport, 13(3), 320–330. https://doi.org/10.12775/JEHS.2023.13.03.041
4. Kuhathasan N, Minuzzi L, MacKillop J, Frey BN. The Use of Cannabinoids for Insomnia in Daily Life: Naturalistic Study. J Med Internet Res. 2021 Oct 27;23(10):e25730. doi: 10.2196/25730. PMID: 34704957; PMCID: PMC8581757.
5. Weston-Green Katrina, Clunas Helen, Jimenez Naranjo Carlos. Review of the Potential Use of Pinene and Linalool as Terpene-Based Medicines for Brain Health: Discovering Novel Therapeutics in the Flavours and Fragrances of Cannabis. Frontiers in Psychiatry. (12) 2021. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2021.583211 DOI=10.3389/fpsyt.2021.583211
