Por José Carlos Bouso
José Carlos Bouso es Psicólogo Clínico y doctor en Farmacología. Sus áreas de interés son la psicofarmacología y las propiedades terapéuticas de los entactógenos, los psicodélicos y el cannabis. Ha realizado investigación terapéutica con MDMA, investigación farmacológica con diferentes sustancias de origen tanto vegetal como sintético, así como estudios de los efectos neuropsicológicos a largo plazo de sustancias como el cannabis, la ayahuasca y la cocaína. Es autor del libro "Qué son las drogas de síntesis", y co-autor de “¿La marihuana como medicamento? Los usos médicos y terapéuticos del cannabis y los cannabinoides" y de "Ayahuasca y salud". Sus investigaciones se han publicado en revistas científicas. Actualmente, es Director de Proyectos Científicos de la Fundación ICEERS.
Cuando sale a debate el tema de la regulación del uso del cannabis, ya sea aquella integral o solo medicinal, el principal argumento en contra que suele esgrimirse y el que más dificulta un debate sereno y ponderado es el de que el cannabis produce efectos neuropsiquiátricos que le convierten en un producto peligroso.
Sobre la psiquiatría y los fármacos psiquiátricos
Es de sobra conocida la bajísima toxicidad orgánica del cannabis. El hecho de que no hay una gran densidad de receptores CB1 en el tronco encefálico, que es la estructura cerebral que regula las funciones vitales básicas como son la respiración o las funciones cardiovasculares, hace que sea virtualmente imposible morir por sobredosis de cannabis. Los únicos riesgos médicos del cannabis son en personas con problemas cardiovasculares graves, debido al aumento del ritmo cardiaco que produce el cannabis en condiciones agudas. Pero con un uso continuado se genera un proceso de tolerancia a este efecto de tal forma que desaparece dicho incremento cardiaco, luego el eventual riesgo solo estaría al inicio de los tratamientos y es perfectamente controlable con supervisión médica. Así pues, ante la ausencia de riesgos médicos del uso del cannabis solo queda preocuparse por los riesgos psicológicos y cerebrales.
Las enfermedades mentales son las únicas de todo el espectro de enfermedades estudiadas por las ciencias médicas para las que no se dispone de modelos etiopatogénicos fiables, esto es, no se conocen en profundidad las causas que las producen y, por tanto, los tratamientos muchas veces son de eficacia limitada. En psiquiatría, muchas veces primero se desarrolla el fármaco y luego se establece la patología1. El modelo biológico de la enfermedad mental la entiende como una disfunción cerebral susceptible de ser corregida con fármacos. Pero las evidencias de que:
- las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, y
- que se curan con drogas, son débiles.
Que la psiquiatría está en crisis no es ninguna novedad2. Por ejemplo, los tratamientos para la depresión se están mostrando no solo igual de efectivos que el placebo, sino con efectos secundarios graves como ideación suicida o impotencia. A pesar de estos efectos secundarios graves, existen formulaciones para niños que vienen en comprimidos de colores para hacerlos más atractivos. Muchos de los tratamientos para la esquizofrenia producen unos síndromes metabólicos que terminan siendo más graves que la enfermedad en sí. Y, volviendo al tema de los niños, que es lo que más preocupa ante la posibilidad de una regulación, precisamente se calcula que, solo en los EEUU toman por prescripción médica metilfenidato (una anfetamina) 3,5 millones de niños y jóvenes, y en España se ha multiplicado por 20 el consumo en tan solo 15 años para combatir una enfermedad, supuestamente del cerebro, que se llama Trastorno por Déficit de Atención (TDA)3. El consumo crónico de anfetaminas se asocia con esquizofrenia y alteraciones en el estado de ánimo. Pongo estos ejemplos con el único objetivo de contextualizar:
- qué entendemos por riesgos psiquiátricos y,
- si el hecho de que una droga (por definición todos los psicofármacos lo son), por el hecho de modificar la neuroquímica cerebral (todos los psicofármacos lo hacen), son razones suficientes para no contemplarla dentro del arsenal terapéutico, sobre todo si esa droga, como es el caso del cannabis, aparte de tener efectos psicoactivos, tiene claras y evidentes propiedades médicas.
Por último, los trastornos mentales no son enfermedades del cerebro, aunque, obviamente, una alteración cerebral pueda efectivamente producir trastornos mentales: el contexto social, incluso las condiciones sociopolíticas, el ambiente en el que se desenvuelve la persona y una infinidad de otras variables más allá del cerebro modulan las condiciones psicológicas del individuo. Luego, asignar unívocamente un trastorno mental a una alteración cerebral no solo es reduccionista, sino falaz.
Los riesgos neuropsiquiátricos del cannabis
Lo que es evidente es que el cannabis, como los antidepresivos, los antipsicóticos, las anfetaminas que les dan a los niños traviesos y otros fármacos neurológicos de uso habitual en medicina, actúan sobre el cerebro y, por tanto, sobre el comportamiento y, en cierta medida, pero teniendo todo lo anterior en consideración, sus riesgos neuropsiquiátricos pueden ser evaluados mediante metodología científica. Por efectos neuropsiquiátricos nos referimos a dos tipos de efectos: los neuronales o neuropsicológicos, que son los efectos sobre las estructuras cerebrales y las funciones asociadas a las mismas, y los psiquiátricos, que son los efectos sobre las funciones mentales susceptibles de cursar con psicopatología, o trastornos mentales, principalmente trastornos del espectro psicótico como es, por ejemplo, la esquizofrenia. Los primeros son heurísticamente más factibles de determinar ya que las técnicas para ello están muy avanzadas. Sobre los segundos, la cosa es más complicada ya que las nosologías psiquiátricas, sobre todo las reflejadas en el manual diagnóstico más utilizado internacionalmente (el DSM-V), están altamente cuestionadas4.
Para evaluar las funciones neuropsicológicas se utilizan tanto técnicas de imagen cerebral, como es la resonancia magnética, como pruebas que evalúan procesos cognitivos como atención, memoria, planificación de tareas, tomas de decisiones y reconocimiento de emociones. La mayoría de los estudios concluyen que, bajo los efectos del cannabis, se produce una alteración en lo que se llama memoria de trabajo, como recordar un número de teléfono antes de marcarlo, o repetir series de palabras. En usuarios habituales esta alteración es menos pronunciada que en usuarios habituales que han desarrollado tolerancia. Aunque se ha visto afectación en otras pruebas, principalmente de atención y de memoria, las investigaciones son congruentes en la conclusión de que estos déficits son de leves a moderados y que desaparecen tras un periodo corto de abstinencia5. La implicación de esta alteración es obvia cuando se maneja maquinaria pesada, se conduce o se necesita estudiar.
Los primeros estudios que encontraron alteraciones cerebrales fueron en una estructura llamada hipocampo, relacionada con los procesos de memoria. Esta alteración cursaba, además, con mayores síntomas psiquiátricos, sobre todo del espectro psicótico. Se trataba de estudios norteamericanos antes de los procesos de legalización crecientes en los EEUU, por lo que los resultados encontrados podrían deberse al cannabis, o al estrés secundario a la persecución legal que sufrían los sujetos.6 Estudios recientes solo han encontrado estos resultados en usuarios habituales de cannabis que además tenían algún tipo de trastorno psiquiátrico asociado no relacionado con el cannabis.7
Con relación a los efectos psiquiátricos, los más preocupantes son aquellos relacionados con la esquizofrenia. A día de hoy hay consenso, que no unanimidad, en determinar que el cannabis no es una condición ni necesaria ni suficiente para que aparezca un cuadro psicótico. De acuerdo con la Sociedad Española de Patología Dual, eliminando el cannabis de la faz de la tierra solo se reducirían en un 8% los diagnósticos de esquizofrenia8. Esto equivale a que 10.000 personas dejen de utilizar cannabis para prevenir un solo caso. Lo cierto es que la prevalencia de esquizofrenia se mantiene igual independientemente de los países en los que se consume más o menos cannabis e, incluso, dependiendo de la situación legal del cannabis, se atribuyen a él más o menos diagnósticos de esquizofrenia9. Lo que aún queda por determinar es la naturaleza de las asociaciones entre uso de cannabis y psicosis, sus implicaciones clínicas y, desde luego, qué estrategias en materia de salud pública serían las más eficientes para prevenirlas10.
Implicaciones en el uso medicinal
La mayoría de los efectos neuropsiquiátricos proceden de poblaciones de usuarios que hacen un uso intensivo del cannabis, lo cual no es fácilmente extrapolable al uso médico. A medida que se están produciendo procesos de regulación del cannabis medicinal, se empiezan a tener resultados en este aspecto. Por ejemplo, la amplia experiencia con Sativex (un medicamento que contiene THC y CBD a idénticas proporciones) concluye que este no se asocia ni con dependencia, ni con efectos neuropsiquiátricos a largo plazo11. Por otro lado, cada vez más países tienen leyes específicas sobre cannabis medicinal, luego en el futuro se dispondrá de información relevante sobre los posibles efectos neuropsiquiátricos del uso médico del cannabis. Por el momento, algunos estudios no solo encuentran mejoras en términos de salud en enfermos crónicos que usan cannabis, sino que además, sorprendentemente, los efectos neuropsiquiátricos disminuyen. La explicación es que el cannabis, utilizado médicamente, al reducir las condiciones de estrés asociadas a toda enfermedad crónica, se acompaña de una mejora en el estado psicológico y neuropsicológico general12. Volviendo al principio, si se asumen los riesgos de psicofármacos que claramente están relacionados con condiciones neuropsiquiátricas, no hay motivo para sospechar que el cannabis no pueda ser adecuadamente utilizado en medicina y controlados los eventuales riesgos. De momento, y saliéndonos del ámbito de las psicosis, no paran de publicarse estudios provenientes de países en los que hay regulación medicinal en los que se encuentra que una alta proporción de enfermos reduce e incluso sustituye por cannabis fármacos de prescripción, principalmente ansiolíticos, antidepresivos y analgésicos13. Luego, el cannabis medicinal regulado puede que conlleve algunos riesgos neuropsiquiátricos que, con supervisión médica se pueden controlar y prevenir, e indudablemente también aporta numerosos beneficios.
Bibliografía
1. Goztsche PC (2014): Medicamentos que matan y crimen organizado: Cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud. Barcelona: Los Libros del Lince.
2. Ona G y Bouso JC (2019): Can Psychedelics be the Treatment for the Crisis in Psychopharmacology? Preprints, 2019010249 (doi: 10.20944/preprints201901.0249.v1).
3. Saiz Fernández LC (2018): Psicoestimulantes para el TDAH: análisis integral para una medicina basada en la prudencia. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 38(133): 301-330. http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v38n133/0211-5735-raen-38-133-0301.pdf
4. Watts G. (2012): Critics attack DSM-5 for overmedicalising normal human behaviour. BMJ. 344:e1020.
5. Lovell ME, Akhurst J, Padgett C, Garry MI, Matthews A (2019): Cognitive outcomes associated with long-term, regular, recreational cannabis use in adults: A meta-analysis. Exp Clin Psychopharmacol. doi: 10.1037/pha0000326; Tait RJ, Mackinnon A, Christensen H. (2011): Cannabis use and cognitive function: 8-year trajectory in a young adult cohort. Addiction. 106(12):2195-203.
6. Bouso JC (2014): El sesgo legal en el estudio neuropsicológico de la adicción. En J.M. Ruiz Sánchez de León y E. Pedrero Pérez (Eds.): Neuropsicología de la adicción. Madrid: Editorial Médica Panamericana, pp. 183-186.
7. Scott JC, Slomiak ST, Jones JD, Rosen AFG, Moore TM, Gur RC (2018): Association of Cannabis With Cognitive Functioning in Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 75(6):585-595.
8. Szerman N (Dir.) (2012): Patología dual y psicosis: un desafío en la clínica diaria. Madrid: Enfoque Editorial. http://www.patologiadual.es/docs/libro_pdual_psicosis. pdf.
9. Bouso JC y Parés Ò (20XX): Contextualización de los efectos socio-sanitarios del consumo de cannabis en España. En: GEPCA (Grupo de Estudios para las Políticas del Cannabis): Cannabis: Un nuevo modelo de regulación. Barcelona: Ediciones Bellaterra. Pp:69-106.
10. Macleod J (2007): Cannabis use and psychosis: the origins and implications of an association. Advances in Psychiatric Treatment, 13(6): 400-411.
11. Russo M, De Luca R, Torrisi M, Rifici C, Sessa E, Bramanti P, Naro A, Calabrò RS (2016): Should we care about sativex-induced neurobehavioral effects? A 6-month follow-up study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. Jul;20(14):3127-33.
12. Bouso JC (2019). Cannabis medicinal. De droga prohibida a remedio terapéutico. Barcelona: Amat Editorial.
13. Ibídem.
