Vías de administración y productos cannábicos con fines terapéuticos

El único medicamento cannábico aprobado en España y cubierto por la Seguridad Social es Sativex®, un spray de aplicación en la mucosa oral que contiene un extracto alcohólico de la planta Cannabis sativa, con una proporción 1:1 de sus principales compuestos activos [Δ9-tetrahidrocannabiol (THC) y cannabidiol (CBD)]. A este medicamento pueden acceder de forma gratuita, y previa prescripción facultativa, solo los pacientes que sufren esclerosis múltiple, solo para tratar la espasticidad asociada a su patología, y solo si no han respondido a otras terapias. La realidad del uso terapéutico del cannabis en nuestro país es, sin embargo, muy diferente. Miles de pacientes, con patologías muy variadas, están utilizando preparaciones diversas de estos compuestos para aliviar su sintomatología y mejorar su calidad de vida. En este artículo se hará un resumen de los productos y vías de administración más comunes, explicando desde el rigor científico las ventajas e inconvenientes de cada uno, para que los pacientes que los están utilizando y los que lo hagan en el futuro sepan qué opciones son las más apropiadas en cada caso.

Consideraciones farmacocinéticas

A la hora de seleccionar el producto y vía de administración óptimos para tratar un determinado síntoma o patología debemos tener en cuenta sus características farmacocinéticas o, en otras palabras, cómo se liberan los compuestos activos una vez que incorporamos el producto a nuestro organismo, cómo se absorben, cómo se distribuyen por el cuerpo, cómo se inactivan y cómo se excretan. Íntimamente relacionado con la farmacocinética está el concepto de biodisponibilidad, que indica el porcentaje de compuesto activo que alcanza el torrente sanguíneo, que es el sistema de transporte de nutrientes, oxígeno, medicamentos, etc. de nuestro organismo. Todas estas cuestiones determinarán las respuestas a las tres preguntas que los pacientes deben hacerse a la hora de seleccionar un producto y vía de administración: cuánto cannabinoide se va a incorporar a mi organismo, cuánto voy a tardar en notar los efectos y cuánto me van a durar.

Productos más comúnmente utilizados por usuarios terapéuticos de cannabis.

Existe una gran variedad de productos cannábicos que los pacientes usan con fines terapéuticos. Entre ellos están los poquísimos medicamentos aprobados por las agencias reguladoras norteamericanas y europea: Marinol® (dronabinol) y Cesamet® (nabilona): análogos sintéticos de THC presentados en forma de cápsulas; Sativex® (nabiximols), mencionado anteriormente; y Epidiolex®: CBD puro extraído de la planta, presentado en forma de jarabe. El acceso a estas medicinas es extremadamente limitado tanto por motivos clínicos (falta de estudios que analicen eficacia en multitud de patologías), como económicos (los precios son en algunos casos desorbitados) y legales (en la inmensa mayoría de los países del mundo el uso de estos productos no está permitido). Además, estas medicinas tienen limitaciones farmacológicas: una ventana terapéutica muy estrecha en el caso de los compuestos puros; un ratio THC:CBD fijo en el caso del Sativex; y una farmacocinética lenta en todos ellos. Por todas estas razones, los pacientes están recurriendo a preparados alternativos. Los más comúnmente utilizados son las flores secas, los extractos, los aceites y las tinturas. Más recientemente se está extendiendo el uso de cremas, productos comestibles, supositorios y zumos de la planta cruda.

Los preparados de cannabis más concentrados se denominan genéricamente extractos o resinas y, dada la naturaleza hidrofóbica de los cannabinoides, se obtienen mediante la utilización de disolventes orgánicos (hexano, butano, acetona, benceno, isopropanol, etanol, etc.). Es importante señalar que la mayor parte de los disolventes de este tipo son muy tóxicos para el organismo y que los pacientes deberían abstenerse de utilizar productos que los contengan, aunque sea en cantidades mínimas. El disolvente menos tóxico para la elaboración de estos preparados es el alcohol etílico (etanol), de grado alimenticio. Más recientemente han aparecido preparados cannábicos obtenidos mediante extracción con fluidos supercríticos, concretamente el dióxido de carbono (CO₂). Este proceso es más rápido y eficiente que la extracción con disolventes orgánicos y no deja residuos tóxicos en los productos finales. Por el momento, su gran inconveniente es el elevado coste.

Otros de los productos cannábicos más utilizados por los pacientes son los aceites. Se trata de elaboraciones menos concentradas que las resinas o extractos, ya que se obtienen mediante la dilución de estos en aceites vegetales o la maceración en los mismos (en frío o en caliente) de la planta cruda. Los aceites más utilizados son los de oliva, sésamo, coco y cáñamo.

Cuando la dilución se hace en alcohol, las preparaciones se denominan tinturas. Estas fueron muy utilizadas en todo el mundo cuando el uso médico del cannabis era legal, pero no están muy extendidas en la actualidad por los perjuicios y la incomodidad que supone el consumo de alcohol de manera continuada, así como por la difícil estandarización al ser el etanol un disolvente altamente volátil.

Tanto a partir de las resinas como de los aceites, se producen preparados cannábicos cuyo uso está aumentando entre los pacientes, entre los que se incluyen comestibles (caramelos, chicles, bizcochos, mantequillas, etc.), cremas de uso tópico o supositorios.

Vías de administración de preparados cannábicos.

Inhalación. El consumo de cannabis en forma de cigarrillos es el más extendido entre los usuarios recreativos y uno de los más utilizados también entre los usuarios terapéuticos. Sin embargo, esta forma de consumo debería evitarse, ya que lleva asociada efectos nocivos como tos crónica, bronquitis y, sobre todo, inhalación de productos de combustión muy tóxicos (monóxido de carbono, alquitrán o amoniaco entre muchos otros). Una forma muy similar de consumo de cannabis, en cuanto a tiempo de aparición, magnitud y duración de los efectos, es la inhalación mediante utilización de vaporizadores. Estos instrumentos calientan los productos cannábicos hasta temperaturas en las que los cannabinoides se descarboxilan, pero sin llegar al punto de combustión en el que se generan los subproductos tóxicos resultado de la pirolisis. A través de este método, los cannabinoides alcanzan su concentración máxima en sangre y cerebro a los pocos minutos del consumo, lo que supone dos ventajas importantes frente a otras formas de administración: primero, el beneficio terapéutico es prácticamente inmediato, lo cual es muy útil cuando se sufren crisis agudas en determinadas patologías (picos de dolor, náuseas, brotes en enfermedad inflamatoria intestinal, etc.); y por otro lado, la rapidez del efecto permite evitar episodios de sobredosis. Por último, pero no menos importante, la biodisponibilidad de los principales cannabinoides consumidos por este método es muy elevada (en torno al 25%, aunque con grandes variaciones entre individuos).

A pesar de su utilidad para determinados pacientes o situaciones, la inhalación de cannabis con vaporizadores tiene asociados algunos inconvenientes. Por ejemplo, la cantidad de cannabinoides que se incorporan al organismo es muy variable y depende de parámetros como la cantidad y tipo de producto cannábico colocado en el aparato, la temperatura y duración de la vaporización, la duración y la eficacia de cada inhalación, etc. Además, los efectos de los cannabinoides no se prolongan en el tiempo, ya que los cambios en sus niveles en plasma son muy rápidos, tanto en la subida (lo que puede ser una ventaja frente a crisis agudas de dolor, por ejemplo) como en la bajada. Así pues, la inhalación puede ser una vía de administración interesante para afrontar episodios agudos que necesiten alivio inmediato, pero no constituirían la mejor opción para tratamientos crónicos, en los que se buscan niveles elevados de cannabinoides durante periodos prolongados de tiempo y consistencia en la dosificación.

Administración oral/oromucosal/sublingual. Muchos de los productos cannábicos utilizados por pacientes son consumidos de forma oral, oromucosal o sublingual (Sativex®, extractos, aceites, comestibles, etc.). En comparación con la inhalación, a través de estas vías los efectos tardan más en producirse (0.5-6 horas), duran más y, a igualdad de dosis utilizada, son menos intensos (ya que la biodisponibilidad es menor –del 15% aproximadamente - por la degradación masiva que sufren los cannabinoides en el hígado antes de llegar al torrente sanguíneo). No hay grandes diferencias entre las vías oral, oromucosal y sublingual. Esta forma de administración la utilizan pacientes con enfermedades crónicas, que necesitan niveles elevados de cannabinoides en su organismo de manera continuada.

Los efectos de los productos comestibles son más difíciles de controlar en cuanto a su intensidad y al tiempo que tardan en aparecer. Este es uno de los motivos por los que esta vía de administración se asocia a más episodios de sobredosificación. La absorción es todavía más lenta que cuando se consumen resinas o aceites puros y la biodisponibilidad menor y mucho más variable entre individuos (4-12%).

Administración tópica. Aunque cada vez está más extendido el uso de cremas y ungüentos de aplicación tópica, no se han realizado estudios controlados sobre la distribución y biodisponibilidad de esta vía. La poca investigación preclínica disponible se ha llevado a cabo con parches dérmicos y sugiere que la absorción es lenta, duradera (pico máximo en plasma a la hora y media aproximadamente, sostenido hasta 48 horas) y no es demasiado alta. Aunque el potencial de esta ruta de administración está por explorar, y puesto que distintos componentes del cannabis tienen propiedades analgésicas, antiinflamatorias, etc., podría resultar muy interesante para el tratamiento de dolor o inflamaciones localizadas y superficiales, y de afecciones de la piel (acné, psoriasis, heridas, picaduras de insectos, etc.).

Administración rectal. No se han realizado hasta la fecha estudios ni clínicos exhaustivos ni preclínicos sobre la farmacocinética del cannabis por esta vía. Sin embargo, su uso se está extendiendo entre los pacientes de manera alarmante. La justificación parece residir en testimonios de muchos de ellos, que aseguran poder utilizar cantidades muy altas de THC al día (más de 1 g), sin sentir ningún tipo de efecto psicotrópico. Sin embargo, muy posiblemente la falta de psicoactividad sea resultado de la bajísima absorción del THC a través de la mucosa rectal. Este tejido no capta bien compuestos hidrofóbicos y los cannabinoides, incluido el THC, tienen esta naturaleza química. De hecho, se han realizado estudios para intentar disminuir la hidrofobicidad del THC con el fin de aumentar así su absorción por vía rectal. De esta manera se han conseguido pro-formas de THC (unidas a hemisuccinato fundamentalmente) con mayor biodisponibilidad que por vía oral. Sin embargo, es importante recalcar que estas son formas sintéticas derivadas del THC, con efectos biológicos desconocidos, y no el THC propiamente dicho, que es al que pueden acceder los pacientes. Por este motivo, las aplicaciones potenciales de productos cannábicos naturales a través de esta vía de administración son, al menos de momento, muy limitadas. Cabe pensar en su uso, por ejemplo, para tratamientos locales, en los que estén afectados los últimos tramos del tracto gastrointestinal, o en el caso de pacientes que no puedan utilizar la vía oral o inhalatoria.

Calidad de los productos cannábicos. Es importante recordar a los pacientes que el mercado de productos cannábicos es un mercado no regulado y que los productos que consumen no suelen estar sometidos a los controles más básicos de salubridad. Los pacientes deben asegurarse de que utilizan productos de la máxima calidad posible y en este caso el término calidad engloba dos conceptos cruciales: conocimiento del contenido en principios activos y ausencia de agentes tóxicos. Con respecto a lo primero, es esencial que conozcan al menos la cantidad de THC y CBD presentes en los productos que consumen para poder dosificar de forma sistemática y poder anticipar los efectos tras cada toma. Además, se deben asegurar de que los preparados a los que acceden están libres de contaminantes tanto químicos como biológicos, y deberían elegir proveedores que les garanticen que esos productos provienen de cultivos desarrollados en terrenos y ambientes libres de metales pesados, para los que no se han utilizado pesticidas o fertilizantes tóxicos, que no se han extraído con disolventes nocivos para la salud y que están limpios de mohos, levaduras y bacterias, así como de sus posibles toxinas.

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