L'abordatge clínic en Medicina Cannàbica

La progressiva difusió d'informació sobre els beneficis potencials dels cannabinoides en algunes malalties, ha determinat que progressivament la població es bolqui en la recerca d'aquests tractaments. Unes vegades consulta al seu metge tractant sobre aquesta possibilitat. D'altres, temorosos de la resposta i reaccions dels meus col·legues, s'inicien en l'ús de productes derivats del cànnabis sota l'orientació de qui se'ls proveeix o de llocs web, no tots portadors d'informació rigorosa.

Pretenc llavors compartir amb aquells col·legues que decideixin acompanyar els seus pacients en aquest camí, la forma en què condueixo l'entrevista en la meva pràctica. Independentment de si han decidit dedicar-se o no a aquesta especialitat o a conduir aquest tipus de tractaments, metges de capçalera i especialistes són importants per als pacients. Comptar amb el seu recolzament i acompanyament en aquesta decisió té un impacte pràctic i psicològic.

També aspiro que amb aquesta informació, els pacients que desitgen consultar es preparin per aquesta trobada amb el metge. Per als col·legues que no estan familiaritzats amb aquests tractaments o tenen els seus dubtes referents a la seva seguretat i eficàcia, percebre en els pacients una actitud responsable, pot suposar la diferència en la seva resposta.

No es discutiran les bases científiques d'aquests tractaments, les quals estan exhaustivament documentades en treballs científics. Al final podran trobar recomanacions bibliogràfiques. Simplement comentaré la meva pràctica i aspectes en què hi ha consens entre col·legues que encaren aquesta pràctica amb serietat. L'esquema d'aquesta entrevista és similar a la de la medicina convencional, ja que Medicina Cannàbica també és Medicina, amb la diferència que s'agreguen alguns aspectes subjectius i de l'educació del pacient, que enguany han estat deixats de banda en la pràctica clínica , i altres que es deriven de l'estat de l'art actual en Medicina Cannàbica. A cada ítem trobaran comentaris per als col·legues i els pacients.

1. Motiu de consulta (pacient nou): Diagnòstic i tractaments

1.a. Metges: Comencem coneixent la malaltia per la qual es consulta. És important conèixer els tractaments passats i la medicació que el pacient rep al present per avaluar potencials interaccions amb els cannabinoides, així com els resultats que ha tingut.

1.b. Pacients: Es recomana concórrer a la consulta amb tota la informació rellevant sobre la seva malaltia i la medicació que rep. Pot facilitar l'entrevista portar un resum d'història clínica que el seu metge pot preparar i una llista dels medicaments que rep i les seves dosis.

2. Per què Cànnabis? Què el va fer pensar en aquesta possibilitat?

2.a. Metges: És important conèixer la motivació del pacient per encarar aquest tipus de tractaments. S'ha de tenir en compte que freqüentment, els pacients han fet les seves investigacions i que saben d'altres casos amb la seva mateixa patologia o d'altres amb bons resultats. Altres consulten sense cap informació, i altres per sentir-se desolats davant les seves dolències poc conegudes per a les quals no hi ha respostes eficaces, i per les que tampoc la investigació en cannabinoides les té, i així se'ls ha de fer saber. En aquests casos, de vegades el seu objectiu pot ser tan sols intentar alleujar alguns símptomes i millorar la seva qualitat de vida. Un objectiu absolutament vàlid, doncs d'això es tracta.

2.b. Pacients: Independentment de quant sàpiguen sobre aquests tractaments, es suggereix ser clars en la seva motivació i que evidenciïn una actitud de responsabilitat prenent aquesta alternativa amb serietat.

Igualment, si estan decidits a intentar-ho, seria desitjable que compartissin amb el seu metge tractant aquesta decisió i li fessin saber que esperen ser acompanyats per ell en la seva recerca. En cas que el metge de capçalera o especialista manifesti el seu desconeixement en el tema, pot oferir-se-li tenir-lo al corrent i posar-lo en contacte amb el professional que conduirà el tractament amb cannabinoides. També pot contribuir a oferir fonts d'informació de reconeguda validesa científica com la bibliografia que es detalla al final d'aquest article.

Quan reben una resposta de rebuig no relacionada amb la no pertinència de la indicació d'aquests tractaments en la malaltia que pateixen, sinó per qüestions de creences i valors morals, han de fer-los saber que buscaran un altre col·lega que els acompanyi. Els pacients tenen dret a una segona opinió.

3. Experiència prèvia i present amb Cannabis? (Ús adult i / o medicinal)

3.a. Metges: S'ha de tractar de conèixer si el pacient ja ha provat Cànnabis, ja sigui per a ús adult o medicinal, i si actualment està consumint, així com els productes que utilitza, la seva composició, procedència, resultats i efectes adversos. Freqüentment els pacients ja ho han intentat seguint les directrius de qui els proveeix el producte, o amb les recomanacions trobades a internet, però no se senten segurs sense la conducció mèdica del tractament. En algunes jurisdiccions hi ha organitzacions de pacients que han acumulat experiència i formació, i ofereixen informació i suport. No obstant, en general prefereixen poder comptar amb un acompanyament mèdic.

Quant als efectes adversos (quadre 1), depenent de la seva qualitat i intensitat, aquests no necessàriament contraindiquen el seu ús. Poden ser degut als productes que estan utilitzant, a una mala dosificació o a no haver tingut en compte les interaccions amb els altres medicaments.

3.b. Pacients: La transparència i honestedat amb el metge són aspectes fonamentals per estructurar una necessària relació de confiança i perquè el professional pugui comptar amb tota la informació necessària. Si ja estan fent servir aquests productes, o els han fet servir en el passat amb finalitats no mèdiques, és important que refereixin la seva experiència: efectes buscats i no desitjats, episodis de "mals viatges" (ús adult) o efectes adversos.

4. Educació del pacient i relacions pròximes:

4.a. Metges: En funció del context legal pel que fa al Cànnabis i els cannabinoides, malgrat la seva intenció de provar aquests tractaments, els pacients i els seus familiars poden tenir prejudicis i temors, així com donar per vàlida informació que, tant en sentit negatiu com positiu , pot tractar-se de mites. Com en tot tractament, la desconfiança i els temors (set) poden determinar efectes adversos. Un context segur i una bona preparació (setting), també influeixen en els resultats. Comprendre la raó de les indicacions mèdiques augmenta l'adhesió dels pacients i promou una actitud responsable.

Les expectatives desmesurades i il·lusions de cura que porten els pacients han de ser treballades. No som xamans, som metges, que en general curem molt poques malalties. Fins que l'evidència científica demostri una altra cosa, no hem de parlar de guarir sinó de millorar, alleujar i pal·liar. S'haurà d'assenyalar que en cas d'una resposta favorable, els millors resultats seran en termes de qualitat de vida i en la millora d'alguns símptomes però que no sabem si podrem incidir en el curs evolutiu de la malaltia. S'ha d'alertar als pacients que no tots els casos tenen una resposta positiva.

Amb una adequada educació sobre el sistema endocannabinoide (ECS per les sigles en anglès) podem millorar moltes de les qüestions abans assenyalades. Conèixer l' ECS és una responsabilitat mèdica, més enllà del que pensem del Cànnabis i els cannabinoides. És un sistema fisiològic de vital importància en l'organisme que es va descobrir fa més de 20 anys. Per tant, si no se'l coneix, és temps de fer-ho i preparar-se per rebre aquest tipus de consultes. No és possible que se segueixi escoltant de part d'alguns metges: "jo no crec en això". No és una religió o un déu per creure o no. Es tracta d'evidència científica.
Els pacients comprenen fàcilment que, així com quan falla el sistema endocrí fem tractaments de substitució hormonal, com per exemple amb l'hormona tiroïdal o insulina, de la mateixa manera podem aportar cannabinoides produïts per la planta quan el nostre ECS és deficitari o està desregulat.

Atès que aquesta part de l'entrevista serà llarga, de vegades es poden requerir dues cites.
A efectes d'optimitzar el temps, alguns centres de salut i professionals d'aquesta àrea, preparen material informatiu que es lliura als pacients per ser llegit abans de comparèixer a la consulta.

4.b. Pacients: Han de reflectir amb honestedat què és el que esperen, distingint del que desitjarien que resultés. Circulen molts relats de casos anecdòtics de cures, de les quals cap ha estat validada científicament. Això no vol dir que no sigui possible, sinó que no podem assegurar que l'aparent cura sigui a causa de l'acció dels cannabinoides. Han de reflectir amb honestedat què és el que esperen, distingint del que desitjarien que resultés. Circulen molts relats de casos anecdòtics de cures, de les quals cap ha estat validada científicament. Això no vol dir que no sigui possible, sinó que no podem assegurar que l'aparent cura sigui a causa de l'acció dels cannabinoides.

5. Antecedents familiars i personals de malalties generals i de salut mental

5.a. Metges: Són dades de particular importància per a la decisió del tipus de cannabinoides i les dosis que recomanaran, i d'aquesta manera es podran evitar alguns efectes adversos possibles de presentar-se en alguns pacients amb trastorns psicòtics o depressius. Quant als antecedents personals d'altres malalties diferents d'aquella per la qual es consulta, també perquè poden beneficiar-se d'aquests tractaments, el que haurà de ser avaluat en l'evolució. No és infreqüent que els pacients relatin que, a més dels beneficis constatats en la malaltia per la qual van consultar, notin millores en altres dolències.
Els antecedents personals de patologies de salut mental no són una contraindicació absoluta d'ús de cannabinoides, sinó de quin tipus de cannabinoides podríem indicar.

5.b. Pacients: Quan es preparin per anar a l'entrevista mèdica, és important aturar-se a recordar les malalties, sobretot de salut mental que puguin haver tingut en el passat o que hagin patit familiars de consanguinitat directa. Negar aquests antecedents per por que no els prescriguin o recomanin el tractament amb cannabinoides, no ajuda. Pot complicar l'evolució i haver -se de suspendre el tractament en el futur.

6. Dosi, vies i compostos

6.a. Metges: Els objectius més realistes i possibles d'aquests tractaments són millorar la qualitat de vida i algun símptomes de la malaltia motiu de consulta. Partint d'aquesta premissa, parlar de compostos és difícil en jurisdiccions on aquests productes no han estat legalitzats i regulats. Si bé avui sabem que hi ha altres components a més del THC (psicoactiu) i CBD (no psicoactiu) que podrien tenir usos mèdics, bàsicament tots els tractaments es duen a terme amb THC i / o CBD.

D'altra banda, amb els productes derivats de la planta també hem de considerar els terpenoides que poden contribuir als seus efectes. Es pot consultar bibliografia per conèixer-los millor. No obstant això, en la situació actual en la majoria dels països, és difícil poder parlar de productes naturals de qualitat farmacèutica dels que puguem conèixer la composició i concentració de cannabinoides degut a la manca de control de qualitat. Els olis que aconsegueixen els pacients per diferents vies o que de vegades ells mateixos preparen, són tota una incertesa. Per descomptat que no és l'ideal. Aspirem a que hi hagi productes amb diferents formulacions adequades a les diferents malalties i condicions clíniques de manera que puguem considerar el perfil de cannabinoides i terpenoides, les dosis i les vies d'administració més adequades i, igualment, saber si contenen contaminants com pesticides, metalls pesants, solvents i aflatoxines. En aquest sentit, Fundació CANNA ofereix la possibilitat d'ajudar a pacients i metges amb la seva analítica determinant la composició i contaminants.

En gairebé tot el món, els metges tenim una eina amb la qual podríem ajudar els pacients: l'Ús Compassiu, és a dir, facilitar que els pacients puguin ingressar al país productes no registrats en la farmacopea oficial del país en qüestió, quan els resultats dels tractaments convencionals no són satisfactoris.

Pel que fa a les dosis, escapa a l'abast d'aquest text poder parlar de dosis precises per a cada malaltia, el que se suma a l'escassetat d'assajos clínics i al desconeixement de les composicions com per poder fer una dosificació precisa. El relat dels pacients adquireix llavors un lloc rellevant, ja que seran ells els que informant sobre efectes positius i adversos, aniran orientant la nostra conducta. Es recomana sempre començar amb dosis subterapéutiques i anar augmentant lentament amb increments petits. Es tracta d'anar trobant el major benefici evitant al mateix temps els efectes adversos. S'ha d'informar al pacient que així ha de ser conduït i que ha de ser pacient. Un augment no mesurat pot determinar que després calgui realitzar una interrupció del tractament, realitzar un "rentat" de cannabinoides per tornar a començar.

Seria desitjable poder comptar amb diferents vies d'administració que s'adeqüin a les necessitats clíniques: vies d'acció ràpida, que aconsegueixen pics plasmàtics ràpids però d'acció curta, vies d'acció més prolongada, productes d'acció local, etc ..

6.b. Pacients: Podríem repetir el mateix que per als metges, posant l'accent en que han de ser pacients si volen evitar efectes no desitjats. Han de comprendre que no és una cura miraculosa que passarà ràpida i màgicament i que no sempre funciona en tots les persones i en tots els moments. Es suggereix tenir molta cautela sobre el que es consumirà i en el possible fer testar (estudis de composició i concentració) el que s'ha adquirit. Convidem a visitar el lloc web de Fundació CANNA per informar-se sobre aquest servei (http://www.fundacion-canna.es/ca/tipus-danalisi)

7. Seguiment

7a Metges: Per tot el que s'ha dit, sumat a la possibilitat freqüent que els efectes buscats variïn al llarg del tractament, requerint llavors anar readequant les dosi a cada moment, de vegades en més, de vegades en menys, el seguiment adquireix un valor transcendent. Aquestes oscil·lacions en l'eficàcia no són difícils de comprendre si s'entén que estem incidint en un sistema de regulació que està desequilibrat. Igualment, cal anar avaluant la presentació d'alguns efectes produïts per la interacció farmacològica amb els altres medicaments que pren el pacient, el que generalment es resol disminuint les dosis de cannabinoides o dels altres medicaments. Metge i pacient formen un equip que ha de treballar complementàriament, i el metge deurà aprendre a escoltar al pacient que periòdicament orientarà les nostres recomanacions amb el seu relat.

7.B. Pacients: És freqüent que s'al·ludeixi a la sàvia naturalesa com el context de seguretat per a l'ús mèdic de la planta. No obstant això, és important entendre que la majoria de les malalties que és possible tractar amb cannabinoides, són malalties en general serioses i que a més els pacients solen estar rebent una altra medicació que cal ajustar segons l'evolució. S'ha d'entendre que el seguiment és important i que no han de trivialitzar aquests tractaments ni per bé ni per a mal.

Una altra recomanació per als pacients és que no tinguin pressa a abandonar la medicació convencional. És freqüent que tendeixin a abandonar aquesta medicació i no és estrany que la seva interrupció intempestiva tingui un impacte negatiu.

8. En quines malalties?

A manera de resum es presenta un esquema dels usos potencials dels cannabinoides i el cànnabis, però s'ha de tenir present que no tots compten amb la mateixa qualitat d'evidència. Recordem que hi ha molt pocs assajos clínics que permetin comptar amb informació de seguretat i eficàcia d'aquests tractaments, el que fa encara més important la mesura, començant amb baixes dosis i increments lents fins a trobar el màxim benefici amb la menor incidència en efectes adversos, i el seguiment clínic. Val la pena repetir que el primer objectiu és millorar la qualitat de vida i el segon millorar els símptomes. En cap cas estimularem en els que ens consulten la pretensió curativa, ja que no es compta amb evidència clínica que així ho permeti assegurar.

Recordem els efectes més importants dels cannabinoides sabent que no tots ells tenen les mateixes propietats i accions, que no tots tenen tots els efectes que es descriuen a continuació, com tampoc els mateixos efectes adversos. Els cannabinoides poden ser considerats veritables drogues / medicines multi-propòsit, és a dir que un compost pot tenir diverses indicacions i usos per a un mateix pacient.

Aquests efectes són: antiinflamatori, analgèsic, neuroprotector, anticonvulsivant, relaxant muscular, estimulant de la formació i creixement ossi, anti-tumoral, antiemètic, anti-nàusea, antiespasmòdic intestinal, estimulant o inhibidor de la gana, ansiolític, antipsicòtic, facilitador de la son, immunomodulador, antioxidant, preventiu de la recaiguda i de la síndrome d'abstinència en dependències químiques.

En funció d'això, els usos potencials són:

1. Malalties Neurològiques:
   
   • Epilèpsia
   • Malalties neurodegeneratives: Alzheimer, Parkinson, Esclerosi Múltiple, Corea de Huntington, Esclerosi Lateral Amiotròfica
   • Síndrome de Tourette
   • Autisme
2. Malalties Digestives i de l'Estat Nutricional
   
   • Malaltia de Crohn i altres malalties inflamatòries de l'Intestí
   • Nàusees i Vòmits (vinculats a diferents condicions clíniques)
   • Anorèxia - Caquexia
3. Malalties de la pell
   
   • Dermatitis
   • Pruïja
   • Acne vulgaris
4. Trastorns de Salut Mental i Addicció
   
   • Síndrome d'Estrès postraumàtic
   • Ansietat
   • Insomni
   • Addiccions a químics
5. Dolor:
   
   • Crònic
   • Neuropàtic
   • Metastàtic
   • Migranya
   • Fibromiàlgia
6. Malalties Autoimmunes:
   
   • Psoriasi
   • Lupus eritematós sistèmic
   • Esclerodèrmia
   • Artritis Reumatoide
   • Diabetis tipus I
   • Glaucoma d'angle obert
7. Malalties Òssies:
   
   • Osteoporosi
8. Càncer i Cures pal·liatives:
   
   • Efectes secundaris de la quimioteràpia, sobretot nàusees, vòmits, malestar general i dolors
   • Coadjuvant de la quimioteràpia
   • VIH-SIDA
   • Hepatitis C
   • Acompanyament d'estadis terminals de múltiples causes

QUADRE 1 - EFECTES ADVERSOS

• En general importants lleu a moderada i reverteixen sense tractament específic
• No hi ha casos letals amb cànnabis (no és el mateix amb cannabinoides sintètics venuts al mercat clandestí)
• En cas d'ocórrer són fàcilment reversibles reduint les dosis dels cannabinoides o de la medicació associada segons el cas
• S'ha de tenir en compte la possibilitat d'efecte bimodal: a certes dosis produeixen un efecte i a altres l'oposat (corba dosi-resposta)

Aquests són:

• Cansament
• Somnolència
• Marejos
• Nàusees
• Taquicàrdia, hipertensió o hipotensió (cautela en pacients amb antecedents cardiovasculars)
• Hipotensió ortostàtica
• Boca seca i reducció del llagrimeig
• Relaxació muscular (pot ser un efecte terapèutic buscat en casos d'espasticitat)
• Trastorns en la coordinació motora
• Trastorns en la memòria i concentració
• Augment de la gana (pot ser un efecte buscat en alguns casos clínics com en l'anorèxia de diferents causes)
• Hipoglicèmia

Bibliografia científica recomanada:

• Grotenhermen F, Russo E (Eds). Cannabis and Cannabinoids: Pharmacology, Toxicology, and Therapeutic Potential. New York, New York: Routledge Publishing (Imprint of Taylor & Francis Group), 2002.
• Mechoulam R (Ed). Cannabinoids as Therapeutics. Basel, Switzerland: Birkhäuser Publishers (Imprint of Springer Science+Business Media), 2005.
• Onaivi ES, Sugiura T, Di Marzo V (Eds). Endocannabinoids: The Brain and Body's Marijuana and Beyond. Boca Raton, Florida: CRC Press (Imprint of Taylor & Francis Group, Publishers), 2006.
• The Handbook of Cannabis Therapeutics: From Bench to Bedside (Haworth Series in Integrative Healing). E. Russo and F. Grotenhermen Eds. Julio, 2006.
• El Sohly MA (Ed). Marijuana and the Cannabinoids. Totowa, New Jersey: Humana Press, 2007.
• Integrative Oncology - Donald I. Abrams and Andrew T. Weil, Eds. - Oxford University Press, Marzo, 2009
• The Medicalization of Cannabis. The transcript of a Witness Seminar held by the Wellcome Trust Centre for the History of Medicine at UCL, Crowther S M, Reynolds L A, Tansey E M. London, 2010
• Di Marzo V. Cannabinoids. Hoboken, New Jersey: Wiley-Blackwell, 2014.
• Handbook of Cannabis, Ed. Roger Pertwee, Ed. - Oxford University Press, Octubre, 2014
• Di Marzo V, Wang J (Eds). The Endocannabinoidome: The World of Endocannabinoids and Related Mediators. Cambridge, Massachusetts: Academic Press (Imprint of Elsevier), 2014.
• Fattore L (Ed). Cannabinoids in Neurologic and Mental Disease. Cambridge, Massachusetts: Academic Press (Imprint of Elsevier), 2015.