Cannabis en gezondheid: een rapport van de Amerikaanse Academy of Sciences

De Amerikaanse National Academy of Sciences (NAS) heeft een rapport gepubliceerd over medicinale cannabis, getiteld: The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research (2017). Het rapport is nog niet in boekvorm verschenen, maar is wel al sinds 12 januari 2017 digitaal beschikbaar op de website van de academie.

De NAS is in 1863 opgericht als particuliere, niet-gouvernementele instelling om de Amerikaanse samenleving advies te geven op het gebied van wetenschap en technologie, maar de NAS-rapporten hebben wereldwijd weerslag.

In maart 2016 heeft de Health and Medicine Division (voorheen het Institute of Medicine of IOM) van de National Academies of Sciences, Engineering and Medicine een commissie van deskundigen bijeengeroepen om een uitgebreid overzicht te maken van de literatuur over de gezondheidseffecten van het gebruik van cannabis en/of de bestanddelen daarvan. Het rapport is opgesteld met behulp van onderzoeken die zijn verschenen sinds de publicatie van het vorige IOM-rapport in 1999: Marijuana and Medicine: Assessing the Science Base, dat op zijn beurt het eerste IOM-rapport vervangt, getiteld: Marijuana and Health uit 1982. Het rapport werd opgesteld door 16 deskundigen op de gebieden van cannabis, verslaving, oncologie, neurologische ontwikkeling, luchtwegaandoeningen, gezondheid van kinderen en adolescenten, immunologie, toxicologie, preklinisch onderzoek, epidemiologie, systematisch overzicht en volksgezondheid. Het werd gesponsord door Amerikaanse federale, staats-, filantropische en niet-gouvernementele organisaties.

Gezien de uitgebreide wetenschappelijke literatuur over cannabis die sinds het vorige rapport uit 1999 is verschenen en de tijdsdruk van het onderzoek, heeft de commissie voorrang gegeven aan recent gepubliceerde systematische overzichten (sinds 2011) en primair onderzoek van hoge kwaliteit en elf belangrijke gezondheidsthema's (therapeutische werking, kanker, cardiometabole risico's, ademhalingsaandoeningen, immuniteit, letsel en dood, prenatale, perinatale en postnatale blootstelling aan cannabis, psychosociale effecten, geestelijke gezondheid, problematisch gebruik van cannabis en cannabisgebruik en misbruik van andere stoffen). Hoewel er meer dan 10.700 publicaties zijn beoordeeld, erkent de commissie dat er mogelijk zeer interessant onderzoek is dat niet in het rapport wordt weerspiegeld, aangezien het niet direct aansloot op de prioritaire gezondheidsvraagstukken van de commissie.

Het rapport

Na een beoordeling van alle onderzoeken bevat het rapport bijna 100 conclusies over het gebruik van cannabis of cannabinoïden en de gevolgen voor de gezondheid. Bij het opstellen van het rapport heeft de commissie een standaardtaal ontwikkeld om de bewijskracht te categoriseren met betrekking tot de vraag of het gebruik van cannabis of cannabinoïden al dan niet effectief is voor verschillende aandoeningen. Ook is bewijs verzameld over de mogelijk negatieve gevolgen van cannabisgebruik voor de gezondheid. Het bewijs werd onderverdeeld in de categorieën: overtuigend, substantieel, matig, beperkt en onvoldoende. Om het bewijs in elke categorie te bestrijken, wordt in het verslag rekening gehouden met de kwaliteit van de onderzoeken die elke conclusie ondersteunen, tegenstrijdigheden tussen resultaten voor hetzelfde onderzoek en onzekerheden die mogelijk uit de resultaten voortvloeien. Onder de categorie 'onvoldoende bewijs' vallen ook aandoeningen waarvoor geen gepubliceerd onderzoek bestond.

De conclusies

1. De therapeutische werking van cannabis

Na beoordeling van de onderzoeken op de therapeutische werking van cannabis, stelt het rapport dat er overtuigend of substantieel bewijs is dat cannabinoïden effectief zijn bij de behandeling van chronische pijn bij volwassenen, als anti-emetica bij de behandeling van door chemotherapie veroorzaakte misselijkheid en braken, en bij het verbeteren van symptomen van multiple sclerose en spasticiteit gerapporteerd door patiënten. Er is ook bewijs, zij het matig, voor de doeltreffendheid ervan in het verbeteren van de slaapresultaten op korte termijn bij patiënten met slaapstoornissen gepaard met obstructieve slaapapneu, fibromyalgie, chronische pijn en multiple sclerose. Er werd beperkt bewijs gevonden met betrekking tot een verhoogde eetlust bij hiv-patiënten of met betrekking tot de verbetering van door de arts gemeten spasticiteitssymptomen van multiple sclerose en andere aandoeningen. Tot slot wordt geconcludeerd dat er geen bewijs is om het gebruik van cannabinoïden in vele andere omstandigheden, zoals kanker, epilepsie, symptomen van prikkelbare darmsyndroom of het bereiken van abstinentie bij het gebruik van verslavende stoffen, te ondersteunen of te verwerpen.

2. Werking van cannabis op het ontstaan van gezondheidsproblemen

Er is geen bewijs (of onvoldoende bewijs) dat het gebruik van cannabis in verband brengt met het ontstaan van enige vorm van kanker; er is matig bewijs dat er geen verband bestaat tussen cannabisgebruik en long- of nekkanker. Het bewijs voor de mogelijke cardiometabole risico's van cannabisgebruik is beperkt. Ook het bewijs van een verband tussen het roken van cannabis bij gezonde personen en een daling van de niveaus van ontstekingsbevorderende cytokininen is beperkt. Er is echter geen uitsluitsel over wat er gebeurt bij patiënten met ontstekingsziekten.

Daarentegen is er wel substantieel bewijs dat chronisch roken van cannabis leidt tot voorvallen van bronchitis of het verergeren van de luchtwegklachten, hoewel er matig bewijs is dat stoppen met roken van cannabis deze voorvallen van luchtwegklachten verbetert. Er is ook matig bewijs voor een verbeterde luchtwegdynamiek bij intensief gebruik.

Volgens het rapport zijn er substantiële bewijzen voor een verband tussen het roken van cannabis door zwangere vrouwen en een lager geboortegewicht bij hun baby's. Er is ook beperkt bewijs van een verband tussen cannabisgebruik en zwangerschapscomplicaties. Desalniettemin is er geen bewijs dat cannabisgebruik in verband brengt met gezondheidsproblemen bij deze kinderen op latere leeftijd.

Wat de geestelijke gezondheid betreft, is er matig bewijs voor een verband tussen intensief cannabisgebruik en de aantasting van leervermogen, geheugen en concentratievermogen. Waar de auteurs van het rapport wel substantieel bewijs vonden, was het verband tussen cannabisgebruik en de ontwikkeling van schizofrenie en andere psychotische stoornissen, met een groter risico bij frequentere gebruikers. Ook vonden ze matig bewijs dat cannabis de incidentie van psychische stoornissen bij chronische gebruikers zou kunnen verhogen. Desalniettemin is er geen verwijzing naar de rol die wordt gespeeld door erfelijke aanleg of omgevingsfactoren van chronische cannabisgebruikers in relatie tot het optreden van psychische stoornissen.

Hoewel er substantieel bewijs is dat het roken van sigaretten en vroegtijdig cannabisgebruik risicofactoren zijn voor het ontstaan van toekomstige problemen met cannabisgebruik, is er matig bewijs dat de aanwezigheid van psychische stoornissen zoals angststoornissen of bipolaire stoornissen geen risicofactoren zijn voor het ontstaan van problemen met cannabisgebruik. Er is in feite substantieel bewijs dat ADHD tijdens de adolescentie geen risicofactor is voor het ontwikkelen van problemen met cannabisgebruik.

Ten slotte is het interessant om op te merken dat het rapport geen bewijs vindt dat cannabisgebruik verband houdt met de dood door welke oorzaak dan ook, arbeidsongevallen of dood door een overdosis. Anderzijds is er wel matig bewijs gevonden voor de ontwikkeling van een verslaving aan stoffen als alcohol, tabak en andere legale drugs als gevolg van cannabisgebruik en vice versa.

3. Uitdagingen en belemmeringen voor onderzoek met cannabinoïden

De DEA (Drug Enforcement Administration) en de FDA (Food and Drug Administration) beschouwen cannabis als een verboden middel van lijst I (d.w.z. een stof met een hoog potentieel voor misbruik en zonder aanvaard medisch gebruik). In augustus 2016 werd een verzoek om cannabis te herclassificeren naar lijst II (stoffen met een hoog potentieel voor misbruik, maar met aanvaard medisch gebruik) door de DEA afgewezen met het argument dat cannabis geen erkend medisch gebruik had. De auteurs van het rapport concluderen dat er regelgevende belemmeringen zijn die de voortgang van onderzoek naar cannabis en cannabinoïden belemmeren, zoals de classificatie van cannabis als een lijst I-stof door de DEA. Hierbij wijzen de auteurs ook op de paradox dat de zuivere vorm van THC, het belangrijkste actieve bestanddeel van de plant, is ingedeeld als lijst III-drugs (met minder kans op misbruik dan drugs of middelen van lijst I en lijst II en met aanvaard medisch gebruik), terwijl de plant zelf is ingedeeld op lijst I.

In het rapport wordt ook benadrukt dat, hoewel cannabisgebruik voor medische en wetenschappelijke doeleinden is toegestaan, het door de bovengenoemde belemmeringen voor onderzoekers vaak moeilijk is om toegang te krijgen tot de hoeveelheid, de kwaliteit en het type cannabisproduct dat nodig is om specifieke onderzoeksvragen over de gezondheidseffecten van cannabis te kunnen beantwoorden.

4. Aanbevelingen voor de ondersteuning en verbetering van de onderzoeksagenda voor cannabis

Aan het eind van het rapport worden vier specifieke aanbevelingen gedaan om een aantal onderzoekshiaten te dichten, de kwaliteit van het onderzoek te verbeteren, de capaciteit voor toezicht te vergroten en de belemmeringen voor onderzoek aan te pakken:

Aan de ene kant wordt aanbevolen om een wetenschappelijke basis te ontwikkelen voor de gezondheidseffecten van cannabisgebruik op korte en lange termijn. Overheidsinstanties, non-profitorganisaties, het bedrijfsleven en instanties voor klinisch en volksgezondheidsonderzoek worden opgeroepen geld en steun beschikbaar te stellen voor een nationale cannabisonderzoeksagenda die gericht is op de belangrijkste hiaten in de kennisbasis. Ook wordt benadrukt dat er behoefte is aan een beter inzicht in de farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen van cannabinoïden en dat er klinische en observationele proeven moeten worden uitgevoerd waarbij cannabis of cannabisderivaten in hun verschillende vormen (inhalatie, oraal of als hele plant) worden gebruikt.

Verder wordt er bij de National Institutes of Health (NIH's), de Centers for Disease Control and Prevention (CDC's), de FDA, het bedrijfsleven en niet-gouvernementele organisaties op aangedrongen om gezamenlijk een workshop te financieren die de ontwikkeling van normen voor hoogwaardig cannabisonderzoek stuurt en waarborgt, en de oprichting te financieren van een comité van deskundigen dat een objectief verslag moet opstellen waarin de belemmeringen voor onderzoek worden beschreven en strategieën worden voorgesteld ter ondersteuning van de ontwikkeling van de middelen en infrastructuur die nodig zijn om een brede agenda voor cannabisonderzoek op te zetten.

Slotoverweging

Het rapport bevat een groot aantal conclusies over het bewijs dat de commissie heeft gevonden tijdens de beoordeling van het onderzoekswerk. Het meest opvallende aspect, hetgeen een sterke steun in de rug is voor de regulering van medicinale cannabis, is het gebruik door de commissie van termen als 'afdoend' en 'substantieel' in verband met het bewijs voor de voordelen van cannabis bij het verlichten van bepaalde aandoeningen. Het taalgebruik is duidelijk veranderd ten opzichte van het verslag van 1999, waarin aan cannabinoïden een 'potentiële therapeutische werking' voor bepaalde aandoeningen werd toegeschreven, maar termen als 'afdoend' of 'substantieel' niet werden gebruikt. Het is duidelijk dat de belangrijkste reden voor deze verandering de grote hoeveelheid onderzoek is die de afgelopen jaren is uitgevoerd met steeds relevanter bewijs over de effecten van cannabis onder verschillende omstandigheden. We mogen echter niet voorbijgaan aan het feit dat het stijgende gebruik van cannabis onder een groeiend aantal patiënten ook van invloed is geweest op de aanbevelingen in het laatste deel van het rapport. Bovendien mag in deze discussie niet uit het oog worden verloren dat er geen nauwkeurige cijfers bestaan over de prevalentie van het gebruik van andere vormen van cannabis (die vooral door patiënten worden gebruikt). Een van de grote beperkingen van het rapport is dat het alleen gebaseerd is op studies die zijn uitgevoerd met FDA-goedgekeurde geneesmiddelen zoals Dronabinol (synthetische THC-capsules), Nabilone (capsules van een synthetische analoog van THC), Sativex (spray van THC en CBD geëxtraheerd uit de plant; 1:1) en Epidiolex (een geconcentreerde CBD-olie geëxtraheerd uit de plant), en studies waarin de plant rechtstreeks voor medicinale doeleinden werd gebruikt. Hierdoor ontstaat er een hiaat wat betreft de werkzaamheid die een groot aantal patiënten ondervindt bij andere vormen van cannabisgebruik (edibles, oliën, pleisters en andere concentraten). We onderstrepen hierbij wel dat in de aanbevelingen van het verslag wordt verwezen naar de noodzaak om deze kwestie in de nabije toekomst aan te pakken.

De weg die de wetenschappelijke gemeenschap moet bewandelen met betrekking tot medicinale cannabis wordt uitgestippeld in de aanbevelingen van het rapport aan overheidsinstanties en particuliere organisaties om onderzoek naar cannabinoïden te financieren, de noodzaak om een workshop van deskundigen over dit onderwerp te ontwikkelen om een schema voor onderzoek naar cannabinoïden op te zetten en de noodzaak om de wettelijke status van cannabis te wijzigen om de standaardisering en toegankelijkheid van samenstellingen te vergemakkelijken.