Maak kennis met de experts: onze ervaring in Spanje

Deze serie van artikelen beschrijft de persoonlijke ervaring van een arts die medicinale cannabis voorschrijft in zijn/haar land. Elk artikel wordt vanuit de eerste persoon verteld en rapporteert de ervaring van elke expert.

Cannabisgebruik in Spanje in de afgelopen jaren

Ik kwam voor het eerst in aanraking met cannabis op 23-jarige leeftijd, in het laatste jaar van mijn medicijnenstudie. Ik herinner me dat ik na een studiemiddag met een aantal studiegenoten een joint met hasj rookte. Op dat moment had ik nooit kunnen vermoeden dat ik mij later zou toewijden aan de studie van het endocannabinoïde systeem (ECS) en de cannabisplant; en ik had zeker nooit gedacht dat ik ooit patiënten zou behandelen met fytocannabinoïden.

Ongeveer 20 jaar geleden begon ik artikelen te lezen en me te verdiepen in de studie over het ECS en het gebruik van fytocannabinoïden in medische behandelingen. Ik moet eerlijk zeggen dat er toen nog niet veel publicaties waren en de informatiebronnen over het onderwerp waren zeer beperkt. Er bestonden geen klinische studies of onderzoeken met proefpersonen. Ook was er een gebrek aan praktische anekdotische gegevens en de dierstudies waren beperkt tot muizen. Ik denk nog steeds dat deze onderzoeken weinig belangrijke klinische gegevens hebben opgeleverd, bijvoorbeeld over doseringen. De resultaten in dierstudies kunnen namelijk niet goed worden geëxtrapoleerd omdat hier meestal geïsoleerde moleculen worden gebruikt. En het geheim van de cannabisplant ligt juist in de polymoleculaire en breedschalige werkzaamheid. Het is duidelijk dat onderzoek naar de moleculaire werkingsmechanismen cruciaal is om te begrijpen hoe fytocannabinoïden het endocannabinoïde systeem moduleren. De producten op basis van cannabinoïden die door de farmaceutische industrie zijn ontwikkeld functioneren absoluut niet beter dan de producten op basis van hele plantenextracten. Ook zijn er geen epidemiologische gegevens over de toxiciteit of nadelige of secundaire effecten van behandelingen met niet-farmaceutische producten. Er zijn veel gebruikers wereldwijd die oliën gebruiken die zijn samengesteld met bestanddelen van de hele plant, oftewel 'full plant'. En het prijskaartje van producten die zijn ontwikkeld door de farmaceutische industrie, zoals Sativex of Epidiolex, is exponentieel hoger.

In 2010 heb ik THCterapeutico.org opgericht, een website met algemene informatie om gebruikers te begeleiden bij het therapeutische gebruik van cannabis. Ook wilde ik orde op zaken stellen met betrekking tot de concepten die in die tijd bestonden over het gebruik van cannabis door volwassenen. Cannabisconsumenten wisten in die tijd heel weinig over de plant. Bij het gebruik voor medicinale doeleinden hadden gebruikers nauwelijks kennis van de doseringen of welke cannabinoïden of terpenen de verschillende cannabisvariëteiten bevatten. Ook ontbrak het aan informatie over de samenstelling of het chemotype van de verschillende soorten.

Naast het beantwoorden van vragen van gebruikers of zelfs patiënten, publiceerden we op deze website regelmatig artikelen en onderzoeken over het gebruik van cannabis gericht op het algemene publiek, met als doel het bevorderen van het medicinale gebruik met meer kennis over de plant, de kenmerken en de bestanddelen.

De website had al snel een grote impact omdat we vanaf het begin ervoor hadden gekozen om deze informatie gratis beschikbaar te stellen. We begonnen ook na te denken over de toekomst van medicinaal cannabisgebruik.

We hebben deze website over het medicinale gebruik van THC ongeveer drie jaar lang beheerd. In deze periode hebben we allerlei antwoorden op vragen van patiënten gepubliceerd, naast wetenschappelijke informatie over het therapeutische gebruik van cannabis. We hebben een behoorlijke hoeveelheid informatie verzameld die helaas door verschillende omstandigheden niet bewaard is gebleven in de vorm van een observationeel onderzoek.

Ik herinner me ook de Spannabis Fair (een vakbeurs voor de cannabiswereld die in Barcelona plaatsvindt), waar ik in 2013 mijn eerste presentatie heb gegeven in de cannabiswereld. In die tijd volgde ik als een bezetenen de studies van de groep van professor Mechoulam en van de onderzoekers Manuel Guzman, Cristina Sánchez en Guillermo Velasco. Ik had nooit verwacht dat ik op een dag samen met hen aan tafel zou zitten bij de vergaderingen van het OECM (het Spaanse Observatorium voor Medicinale Cannabis) en het voorrecht zou hebben om bevriend te raken met deze collega's. Als ze aan een beurs deelnamen was ik gegarandeerd aanwezig; ze waren een belangrijke referentiebron voor mij. In mijn eerste lezing op Spannabis 2013 legde ik de basis uit van het endocannabinoïde systeem, aan de hand van de informatie waarover we toen beschikten. Het is ongelooflijk hoeveel er is veranderd sinds die tijd. Als we nu in PubMed zoeken naar gepubliceerde onderzoeken over cannabis, vinden we 28.000 gepubliceerde onderzoeken, waarvan er waarschijnlijk veel uit de laatste 5-6 jaar zijn.

Het project van de Kalapa-Kliniek

Ik kan me nog goed herinneren dat ik een jaar later tijdens werktijd een telefoontje kreeg waarin ik werd gevraagd of ik me fulltime zou willen toeleggen op therapeutische cannabis. Er was blijkbaar een groep investeerders die geïnteresseerd was in een therapeutisch cannabisproject. Ik heb er niet lang over nagedacht. Ik heb na 38 jaar mijn werk als spoedarts en chirurg aan de wilgen gehangen en afscheid genomen van mijn gunstige arbeidsvoorwaarden en financiële voordelen om aan de slag te gaan in een vakgebied dat nog grotendeels in de illegaliteit lag. Vergeet niet dat het medicinale gebruik van cannabis in Spanje nog steeds niet gelegaliseerd is. Voor mijn omgeving leek het alsof ik een goede baan met zekerheid inruilde voor veel onzekerheid. Maar op dat moment voelde ik dat het de juiste beslissing was om mezelf recht in de spiegel aan te kunnen kijken. Ik bestudeerde dit onderwerp al een lange tijd en was ervan overtuigd dat het haalbaar was om met patiënten te gaan werken, zeker als we over de juiste producten konden beschikken. Dit was ook onderdeel van het project: het opzetten van een laboratorium dat extracten en uiteindelijk ook oliën kon produceren voor patiënten. Deze producten ondergingen chromatografie en we beschikten over de gegevens om de correcte dosering te bepalen en de belangrijkste componenten in de extracten te controleren. In die jaren, en zeker in Spanje, was het volkomen nieuw om met deze producten te werken. Dit was het eerste jaar waarin CBD veel bekendheid begon te krijgen. We mogen ook het voorbeeld van Charlotte Fidji niet vergeten. Zij leed aan refractaire of moeilijk behandelbare epilepsie en onderging in 2013 een behandeling met een cannabisvariant die rijk was aan CBD. Het resultaat was een drastische vermindering van haar dagelijkse aanvallen en een herstel van de levenskwaliteit, totdat ze een jaar geleden overleed aan COVID.

2014 was ook het jaar waarin we pediatrische patiënten begonnen te behandelen, overwegend jonge patiënten met refractaire epilepsie. In veel gevallen was er ook sprake van geassocieerde weesziekten, of specifiek ASS (autismespectrumstoornis). Ik heb een aantal ervaringen gehad met deze autistische patiënten die mij ervan hebben overtuigd dat de behandeling met CBD, en ook met THC in bepaalde verhoudingen en doseringen, een zeer positief effect had op het cognitieve en psychomotorische niveau in jonge patiënten: er ontstond fysiek contact, er kwam oogcontact en ouders vertelden me dat hun kinderen meer betrokken en rustiger waren geworden. Acht jaar later behandel ik nog steeds deze patiënten en behaal ik zeer interessante resultaten, vooral als we deze vergelijken met de alternatieven die worden geboden door farmacologische behandelingen, zeker als we kijken naar de bijwerkingen en toxiciteit op de korte, middellange en lange termijn. Maar een behandeling is nooit exclusief gebaseerd op cannabis. Het is ook noodzakelijk om met andere parameters te werken, zoals voeding en microbiota, lichaamsbeweging, vrije tijd en andere complementaire therapieën, waaronder cannabis, zodat autistische patiënten hun levenskwaliteit kunnen verbeteren.

In die jaren, en tot de aanvang van de verkoop van 'legale' CBD met minder dan 0,2% THC, werkten we met een aantal zeer interessante producten die vanwege het THC-gehalte duidelijk illegaal waren. Patiënten hadden toegang tot deze producten die werden geproduceerd met industriële hennepextracten, waarin het THC-gehalte op het oorspronkelijke percentage werd gehouden. Er werden ook CBD-merken op de markt gebracht met een THC-gehalte onder de wettelijke limiet, of zelfs zonder THC, door het gebruik van farmaceutische CBD. Patiënten konden CBD gemakkelijk online verkrijgen door rechtstreeks contact op te nemen met een van de laboratoria die deze producten toen als voedingssupplement verkochten. Dit was de marketingniche die werd gebruikt om CBD 'legaal' op de markt te brengen. Heden is het in Europa verboden om CBD als voedingssupplement te verkopen. We wachten op een wet voor 'nieuwe voedingsmiddelen' die de situatie van CBD zal reguleren.

Hoewel het therapeutische of volwassen gebruik van cannabis in Spanje niet is gelegaliseerd, zijn er cannabisclubs of -verenigingen die leden toegang geven tot plantaardige producten. Sommige verenigingen bieden ook handgemaakte oliën of crèmes aan. Om patiënten toegang te geven tot gecontroleerde oliën hebben we een vereniging opgericht en gelegaliseerd. De patiënten moesten eerst lid worden van deze vereniging om deze producten met THC-olie te kunnen verkrijgen. Dit is de meest 'legale' manier. Het garandeert ook dat alleen patiënten die een arts hebben geraadpleegd toegang krijgen tot deze producten.

We gingen aan de slag. De eerste stap was om een locatie te vinden waar we deze activiteit konden uitoefenen. Maar omdat het om cannabis ging, was het erg moeilijk om iemand te vinden die de intentie van ons werk vertrouwde. In de jaren dat ik bij de Kalapa-Kliniek werk, hebben we meerdere locaties gebruikt om patiënten persoonlijk te ontvangen, aangezien we geen toestemming hebben van de autoriteiten om patiënten te behandelen. Ik moet echter wel toegeven dat ik nooit het gevoel heb gehad dat ik gesurveilleerd of gecontroleerd werd. Integendeel, anders zouden we niet in staat zijn geweest om met zo veel patiënten te werken.

In het eerste jaar van onze werkzaamheden voerden we niet veel klinische activiteiten uit, maar het aantal patiënten dat ons raadpleegde is in deze jaren toegenomen. Tot onze verbazing komen ze uit veel verschillende landen, zelfs uit landen als de VS en ook uit staten waar medicinale cannabis al gelegaliseerd is.

In het begin waren er niet veel van ons die met patiënten werkten. Dit is in de loop der jaren behoorlijk veranderd. In Spanje hebben we echter nog een lange weg te gaan omdat het stigma van cannabisgebruik nog steeds bestaat. Ook weet de meerderheid van de bevolking, waaronder ik ook veel medische collega's schaar, niet waarom het illegaal is. Ze baseren zich alleen op officiële informatie over het ontbreken van bewijs en ze zijn niet bekend met het ECS, dat zo'n belangrijke rol speelt in dit verhaal. Er zijn ook veel medicijnen die een modulerend effect hebben, zoals bijvoorbeeld paracetamol of ibuprofen. Met fytocannabinoïden moduleren we ook, maar het voordeel is dat we vrijwel geen bijwerkingen zien. En de bijwerkingen die wel optreden, zijn voorspelbaar en gemakkelijk op te lossen, waardoor de behandelingen veilig zijn. Hoewel de veiligheid van polymoleculaire behandelingen nog in twijfel wordt getrokken, bevestigt de klinische ervaring met het gebruik ervan deze gegevens.

Er is nooit iemand overleden aan een acute THC-intoxicatie, hoewel THC meestal een bedwelmende stof wordt genoemd. Als we kijken naar de definitie van een bedwelmend middel, kan elke stof wel bedwelmend zijn, als de dosis maar hoog genoeg is.

In 2021 werd de Nobelprijs voor Geneeskunde toegekend aan de fysiologen David Julius en Ardem Patapoutian voor hun werk aan de TRPV1-receptor die een rol speelt in de pijnperceptie. Ze hebben hierbij ook de TRPM8- en Piezo-receptoren geïdentificeerd. Deze TRPV1- en TRPM8-receptoren zijn precies de receptoren die we kunnen moduleren met CBD, THC en THCV. Persoonlijk geloof ik ook dat ze een rol spelen in het reguleren van epilepsie en in oncologische processen. Het is de eerste, maar zeker niet de laatste Nobelprijs die is toegekend voor onderzoek naar het ECS.

In 2016 werd het Spaanse Observatorium voor Medicinale Cannabis (OECM) opgericht door 'alma mater' Carola Pérez, de huidige voorzitster. Zonder haar inzet en bestuur zou het niet mogelijk zijn geweest om deze groep mensen die in 2016 het OECM hebben opgericht bijeen te brengen en te motiveren. De presentatie van het Observatorium vond plaats in Madrid, met sponsoring en financiële steun van Fundación CANNA, en in aanwezigheid van professor Mechoulam. Gezien zijn leeftijd en werkzaamheden waren we zeer dankbaar voor zijn aanwezigheid, een bewijs van erkenning voor de groep onderzoekers die het OECM heeft opgericht.

Persoonlijk vind ik dat professor Mechoulam een Nobelprijs verdient voor zijn ontdekking van het klassieke ECS in de jaren 90. Maar tot nu toe wordt dit niet eens vermeld op universiteiten, laat staan dat het op een hoger niveau wordt bestudeerd. Ik ben ervan overtuigd dat het ECS het belangrijkste reguleringssysteem is dat we hebben, en absoluut essentieel is voor het behoud van het evenwicht in ons organisme. Zeker in de huidige situatie, waarin we proberen te overleven in een perverse omgeving, met name in de steden, en in situaties waarin de omgeving het ons moeilijker maakt om gezond te blijven en niet ziek te worden. Het is ook duidelijk dat de opeenhoping van mensen een belangrijke rol speelt in de verspreiding van COVID 19. We gaan uit van een omgeving waarin milieuvervuiling en geluidsoverlast zeer waarschijnlijk aandoeningen veroorzaken, zonder dat we deze op een acceptabele manier kunnen voorkomen.

Ik heb een paar jaar alleen gewerkt, maar er kwam een moment dat de werklast mij te veel werd. Dit was het uitgelezen moment om het personeelsbestand van Kalapa uit te breiden. Verschillende artsen hebben in de loop van de tijd op onze kliniek gewerkt. Op dit moment werk ik samen met Dr. Mery Peña en Dr. Robert Ulhemrock, die nu 3 jaar bij ons zijn. Het team stelt ons in staat om op een georganiseerde manier ons werk te doen en patiënten te bezoeken. Ook kunnen we een bijdrage leveren aan alle projecten. We doen onze werkzaamheden ondanks de illegaliteit, wat een extra werkstress veroorzaakt.

We zijn inmiddels al jaren verder en hebben veel patiënten behandeld om hun levenskwaliteit te verbeteren, ongeacht hun ziekte of aandoening. De resultaten waren over het algemeen goed. Meer dan 65% van de behandelingen was effectief, hoewel er niet altijd dezelfde mate van verbetering optrad. We hebben hier te maken met zeer uiteenlopende ziektes, maar als we kijken naar de verbetering van de levenskwaliteit dan is dit slagingspercentage een teken van succes. Er zijn echter altijd patiënten die de behandeling niet goed verdroegen of die zich een behandeling financieel niet konden veroorloven, nadat we een bepaalde dosis hadden bereikt. Dit kwam relatief vaak voor, en zeker als een behandeling effectief was, gaf ons dat een groot gevoel van machteloosheid. Hoeveel medicijnen worden er niet gefinancierd door de gezondheidszorg die lang niet zo veilig of effectief zijn, of die zelfs ronduit giftig zijn vergeleken met fytocannabinoïden!

Ik heb ook veel samengewerkt met Grupo Curativa Colombia. Onder leiding van mijn goede vriendin Dr. Paola Pineda en haar team hebben we de afgelopen zeven jaar een aantal werklijnen ontwikkeld, formuleringen en chemotypes bestudeerd, wateroplosbare producten geproduceerd door middel van macro-emulsies van plantenextracten, en vooral onze zorgen en kennis gedeeld.

We onderhouden ook contact met werkgroepen in verschillende landen, waaronder: Colombia, Peru, Chili, Mexico, Uruguay en de VS. We delen informatie en genereren kennis vanuit de verschillende perspectieven in deze landen die het gebruik van cannabis al hebben gelegaliseerd. Gezien de manier waarop cannabis werd verboden, moeten we eigenlijk spreken over 'normalisering'. Cannabisgebruik was tot 1937 heel gangbaar en de producten waren makkelijk verkrijgbaar in apotheken in Europa en in de VS.

De komst van COVID 19 heeft veel veranderingen teweeggebracht. Het is een belangrijk keerpunt, dat nog steeds veel problemen veroorzaakt op het gebied van gezondheid, niet alleen fysiek, maar ook mentaal. In de afgelopen twee jaar hebben we een enorme toename gezien van patiënten die ons raadplegen voor problemen met stress, naast hun onderliggende ziekte. Een gebrekkig immuunsysteem speelt vaak een rol bij deze ziektes. En in de huidige situatie sluiten we de kring van stress-immunosuppressie-COVID19. In Spanje heeft de overbelasting van hulpdiensten en de ineenstorting van de eerstelijnsgezondheidszorg ertoe geleid dat een groot aantal patiënten met chronische of acute aandoeningen, zoals kankerpatiënten, ons raadplegen. Ze hebben het gevoel, en helaas is dit ook de realiteit, dat ze niet meer kunnen vertrouwen op de medische zorgverlening omdat onderzoeken of zelfs operaties worden vertraagd of uitgesteld.

Met de lockdown waren we fysiek geïsoleerd, maar wij werkten al veel met teleconsulten en het aantal persoonlijke bezoeken daalde sterk.

En omdat we niet meer konden reizen, zijn we ook begonnen met webinars. Deze webinars werden georganiseerd door verschillende werkgroepen en instanties op het gebied van cannabis als vervanging van de conferenties of symposia die regelmatig plaatsvinden in verschillende landen.

We moeten toegeven dat we zonder deze verbinding echt geïsoleerd zouden zijn geweest. Als er geen internet was geweest, zouden deze evenementen, die inmiddels volledig zijn ingeburgerd, onmogelijk zijn geweest. Ik had nooit gedacht dat ik een patiënt via een beeldscherm zou bezoeken, maar als ik moet kiezen tussen dit of niets, of wanneer een patiënt erg ver weg woont, is dit een zeer interessante technologie. En het is zeer handig voor het voorschrijven van cannabis.

Ik sluit mijn verhaal af met de mededeling dat ik met pensioen ben gegaan zonder dat het gebruik van cannabis in Spanje is gelegaliseerd. Ik ben van mening dat het niet alleen gelegaliseerd moet worden voor medicinaal gebruik, maar ook voor volwassen of recreatief gebruik. We hebben alcohol en tabak gelegaliseerd vanwege hun grote bijdragen aan de mensheid. Deze politieke hypocrisie is gebaseerd op de economische winst die wordt behaald en de druk die wordt uitgeoefend door de tabaksindustrie. Het is duidelijk dat onze bestuurders zich absoluut geen zorgen maken over onze gezondheid en dat economische beslissingen zwaarder wegen dan de gezondheid. We zien hetzelfde met het beheer van deze pandemie. Ik vraag me echt af als de pandemie, zoals het woord al zegt, een wereldwijd probleem is, waarom we het lokaal proberen te bestrijden?

We zijn echt verbijsterd dat Spanje, wat ondanks alles altijd een cannabistraditie en -cultuur heeft gehad, zich nog steeds vastklampt aan dezelfde positie met betrekking tot cannabis.

Onze politici blijven maar praten over bewijzen, maar er zijn al meer dan genoeg modellen om het therapeutische cannabisgebruik te kunnen beoordelen. Het is slechts een kwestie van een model vinden dat het beste is voor ons, en voor onze patiënten, die het doel van ons werk zijn. Het is opnieuw de desinformatie en de domheid van onze politici die de regelgeving en legalisering in Spanje blijven vertragen. Voor mij is het duidelijk dat regelgevers en wetgevers niet begrijpen wat ze regelen. Hun onwetendheid over het onderwerp is duidelijk en in de meeste landen weegt het economische argument zwaarder dan de belangen van de patiënt.

Ik zie het verbieden van cannabisgebruik door patiënten die baat kunnen hebben bij een veilige en niet-toxische behandeling als een misdaad tegen de volksgezondheid. Als artsen moeten we veilige oplossingen vinden voor patiënten, ongeacht de wettelijke status en de ethiek van de illegaliteit.