Maak kennis met de experts: Staci Gruber

"Maak kennis met de experts" is een serie interviews afgenomen door experts op het gebied van Cannabis met voorlopers in de wereld van onderzoek en klinische wetenschap over het gebruik van Cannabis als medicijn.

Dr. Staci Gruber is de directeur van de Cognitive and Clinical Neuroimaging Core in het Brain Imaging Center van het McLean Hospital en universitair hoofddocent psychiatrie aan de Harvard Medical School. Het klinische onderzoek van Dr. Gruber richt zich op de toepassing van neurocognitieve modellen en beeldvorming van de hersenen om risicofactoren voor middelenmisbruik en psychiatrische aandoeningen beter te bepalen. Ze bestudeert al meer dan twintig jaar de impact van marihuana op de hersenen met behulp van neurocognitieve, klinische en diagnostische evaluaties en multimodale beeldvormingstechnieken van de hersenen.

In 2014, begon Dr. Gruber met Marijuana Investigations for Neuroscientific Discovery (Marihuanaonderzoek naar Neurowetenschappelijke Ontdekkingen of MIND), het allereerste programma dat speciaal was opgericht om de specifieke effecten van medicinaal gebruik van marihuana beter te begrijpen. MIND maakt gebruik van valide, robuuste onderzoeksmodellen en ondersteunt tal van projecten die zijn ontworpen om de impact van medicinale marihuana op verschillende belangrijke variabelen te bestuderen, waaronder cognitie, hersenstructuur en -functie, klinische toestand, conventioneel medicatiegebruik, levenskwaliteit, pijn, slaap en andere gezondheidsproblemen. Dr. Gruber is ook de hoofdonderzoeker van de allereerste klinische studie van een volledig plantaardig product met een hoog CBD-gehalte, speciaal ontwikkeld om angstsymptomen te behandelen. Er zijn nog een aantal andere klinische projecten die op goedkeuring wachten.

Guillermo Moreno-Sanz: Hoe raakte je betrokken bij cannabisonderzoek? Wist je toen al van het endocannabinoïde systeem?

Staci Gruber: Ik ben heel lang geleden begonnen met cannabisonderzoek! Ik begon tientallen jaren geleden bij McLean toen ik nog op de universiteit zat en daar een zomerstage deed. Uiteindelijk ben ik daar maar gebleven. In mijn eerste onderzoeken keken we naar de impact van recreatief gebruik op cognitieve prestaties bij studenten. Deze onderzoeken zijn uitgevoerd in de jaren 90. Dus je ziet dat ik al jaren op de een of andere manier met dit onderwerp bezig ben. Wat betreft het endocannabinoïde systeem (ECS) waren het toen hele andere tijden. Deze onderzoeken waren specifiek ontworpen om te kijken naar wat we beschouwen als chronische zware recreatieve cannabisgebruikers en de werkelijke impact van het gebruik op hun cognitieve prestaties. Dit was nog lang voor de discussie over medicinale cannabis. In die tijd bestond er nog geen medicinale cannabiswetgeving in de deelstaten; Californië was de eerste in 1996. Al deze mensen waren illegale recreatieve gebruikers, en ik begon mijn eigen reeks onderzoeken waarbij ik vooral keek naar de leeftijd waarop men cannabis begon te gebruiken en de verschillen in cognitie tussen gebruikers die op zeer jonge leeftijd waren begonnen, wanneer de hersenen neurologisch kwetsbaar zijn, en gebruikers die pas op latere leeftijd begonnen. En het antwoord is natuurlijk ja, er is enorm verschil! Dankzij deze onderzoeken en het werk van collega's over de hele wereld, weten we nu dat het niet alleen gaat over de vraag of je wel of geen cannabis gebruikt, maar dat het heel belangrijk is om te kijken wanneer iemand begon te consumeren en hoeveel en hoe vaak ze cannabis gebruiken.

GMS: Je bent een gerenommeerde veelgevraagde spreker en ik heb gemerkt dat je de term 'marihuana' gebruikt wanneer je praat over cannabis, de term die de meeste mensen tegenwoordig gebruiken.

SG: Ik gebruik de term medische marihuana omdat we in het hele land medische marihuanawetten hebben. Eigenlijk zouden we het 'medicinale cannabis' moeten noemen, omdat cannabis de plant is waarvan al deze producten zijn afgeleid en de term marihuana een denigrerende bijklank heeft. Ik was erg terughoudend om mijn programma MIND (Marijuana Investigations for Neuroscientific Discovery) te noemen, maar ik deed het toch omdat de medische marihuanawetten die nomenclatuur voorschrijven en ik wilde niet dat mensen in de war raakten.

GMS: Kun je ons wat meer vertellen over het MIND-programma. Wat is het en hoe is het begonnen?

SG: Zoals ik al zei, ik ben al jaren betrokken bij recreatief cannabisonderzoek en toen ik in de literatuur zocht naar de langetermijnimpact van medicinale cannabis op zaken als cognitieve prestaties, levenskwaliteit, slaapkwaliteit, metingen van hersenstructuur of functie, klinische resultaten, kon ik niets vinden, behalve over het primaire symptoom dat we aan het onderzoeken waren, ondanks het feit dat we in de Verenigde Staten al sinds 1996 legale medicinale cannabis hadden. Later bleek dat er geen enkele longitudinale observationele studies waren uitgevoerd. Zodoende besloten we dat het een goed idee zou zijn om een programma te starten dat zich toelegt op het bestuderen van de impact van medicinale cannabis over een langere termijn. We wisten al wat we zagen bij recreatieve consumenten, maar zouden we hetzelfde waarnemen bij medische patiënten? Dat is echt de vraag. Vanuit een longitudinaal observationeel onderzoeksperspectief kijken we niet alleen naar patiënten die hun eigen producten gebruiken, maar we hadden ook de mogelijkheid om die patiënten te evalueren voordat ze ooit cannabis begonnen te gebruiken. We zien ze elke drie maanden weer en we monitoren hun verbruik. We analyseren ook het cannabinoïde-gehalte van de meest gebruikte producten, zodat we niet hoeven te vertrouwen op wat er op het etiket staat.

GMS: Welke onderzoeksprogramma's volg je actief bij MIND?

SG: Het MIND-programma was gebaseerd op het idee dat we de impact van medicinale cannabis op al deze resultaten moesten bestuderen, als aanvulling op de longitudinale studies waarin we in feite observeren hoe mensen hun eigen ding doen: veteranen, speciale gezondheidsprojecten voor vrouwen, we voeren ook enquêtes uit. Eindelijk, ongeveer anderhalf jaar geleden, werden onze eerste klinische onderzoeken goedgekeurd. Een full-spectrum plantenextract voor patiënten met matige tot ernstige angstsymptomen. We hebben verschillende IND-goedkeuringen voor verschillende indicaties waarvoor we eigen producten maken om aan deze voorwaarden te voldoen. We maken hierbij ook gebruik van niet-invasieve neuroimaging-technieken (beeldvorming van de hersenen). We hebben inmiddels al enkele zeer opvallende veranderingen waargenomen bij mensen die cannabis en op cannabinoïden gebaseerde interventies gebruiken. Het zal interessant zijn om de impact te zien op cognitie, klinische toestand, metingen van hersenstructuur en -functie, in vivo metabolieten, conventionele medicatie, slaap, levenskwaliteit, enz. Ik denk dat de komende jaren heel interessant gaan worden.

GMS: Heb je tijdens je professionele carrière iets gemerkt van het stigma rondom cannabis?

SG: Ik denk dat er veel mensen zijn die op de een of andere manier een heel sterk gevoel hierover hebben. Cannabis is een extreem populair onderwerp en mensen hebben vaak een uitgesproken mening. Het is heel interessant voor mij als wetenschapper die geïnvesteerd heeft in het begrijpen van het goede, het slechte en de waarheid van het gebruik van deze stof: het is een buitengewoon complexe plant met een enorm intrigerend potentieel en aan de andere kant zijn er ook redenen tot bezorgdheid. Maar als we met mensen praten, zelfs met collega's, hebben ze allemaal een zeer uitgesproken mening over hoe we het moeten aanpakken, wat vaak verschilt van andere middelen. Er is een enorm stigma voor zowel consumenten als patiënten, wat tot ongelukkige scenario's leidt. Veel patiënten gebruiken medicinale cannabis om symptomen zoals slaapproblemen en angst te verlichten, maar ze zijn zo bezorgd over het oordeel van hun familie, vrienden en zelfs hun zorgverleners dat ze het vaak verbergen, wat ook problematisch is omdat het kan leiden tot ongewenste interacties tussen geneesmiddelen.

GMS: Je bent in het nieuws geweest vanwege de "grootste subsidie voor cannabisonderzoek ooit", die is toegekend aan MIT en de Harvard-school, waaronder ook jouw onderzoeksgroep valt. Wat is je ervaring met het verkrijgen van fondsen voor onderzoek met cannabis?

SG: Het is om verschillende redenen heel moeilijk om geld te krijgen voor cannabisonderzoek. In de eerste plaats is cannabis nog steeds een verboden stof op federaal/nationaal niveau, dus hebben veel instellingen en academici er moeite mee om fondsen te accepteren voor cannabisonderzoek. De subsidie van de Broderick Foundation bedroeg $9 miljoen en financierde meerdere projecten op MIT en de Harvard Medical School. Wij ontvingen slechts een kleine hoeveelheid financiering om te kijken naar de verschillen in de werkzaamheid van geïsoleerde CBD in vergelijking met het full-spectrum plantenextract, wat andere minder belangrijke cannabinoïden en plantaardige actieve stoffen bevat. Het is absoluut niet makkelijk om financiering te krijgen. Het is wel wat beter geworden, maar het is nog steeds een moeizaam proces, zeker in vergelijking met andere middelen zoals alcohol.

GMS: Deze verschillen tussen de effecten van enkelvoudige moleculen en full-spectrum cannabisolie zijn een 'oud' argument dat begon omdat Marinol in het algemeen slecht werd verdragen in vergelijking met gerookte cannabis. Sinds Dr. Ethan Russo suggereerde dat er mogelijk een 'entourage-effect' bestond tussen terpenoïden en THC is dit onderwerp niet meer weg te branden uit cannabisdiscussies. Wat is jouw mening hierover?

SG: Ik richt mij volledig op het begrijpen van de verschillen tussen gezuiverde verbindingen en hele plantenextracten, omdat er volgens mij iets van waarheid zit in het idee dat er een synergetisch effect bestaat tussen cannabinoïden, terpenoïden en flavonoïden die samenwerken. We weten namelijk dat CBD waarschijnlijk gedeeltelijk de effecten moduleert via serotoninereceptoren, terwijl THC de cannabinoïde-receptoren activeert. Dan is het waarschijnlijk logisch dat je meer waar voor je geld krijgt als je verschillende systemen kunt bereiken en niet slechts één. Ik denk ook dat dit direct van invloed is op doseringsschema's. Als je kijkt naar Epidiolex, een medicijn dat 100 mg/ml gezuiverde CBD bevat, zijn de doses die klinische werkzaam zijn heel anders dan de doses die mensen innemen voor slaap of angst. Ik weet niet of je wel zoveel CBD nodig hebt als het wordt ingenomen als een full-spectrum product. Nogmaals, ik ben voorzichtig optimistisch over open-label data, maar tot dusver is de mate van de verbetering behoorlijk opvallend. Maar als het waar is, heb je aanzienlijk lagere doses nodig van een full-spectrum plantenextract, omdat je verschillende systemen en receptoren tegelijkertijd activeert.

GMS: Veel onderzoekers stappen af van THC en gaan over op CBD, misschien vanwege de gunstigere regelgeving. Vergeleken met THC weten we echter niet veel over de farmacologie van CBD. THC is nog steeds het enige hulpmiddel dat we hebben om cannabinoïde receptoren in de klinische praktijk te activeren. Welke cannabinoïde is volgens jou meer belovend? Welke soort klinische aandoeningen vind je het meest interessant om te studeren?

SG: De eerste stap is om het gebruiksdoel te bepalen. Het verlichten van een medische aandoening werkt heel anders dan "high worden". Dat zal de keuze van het product bepalen. Heel vaak zijn mensen die cannabis gebruiken voor medische doeleinden op zoek naar producten die mogelijk THC bevatten maar ook een breder cannabinoïde profiel hebben, terwijl de recreatieve gebruiker vooral gefocust is op een hoog THC-gehalte. Ik denk dat veel onderzoekers zich nu tot CBD wenden omdat de samenleving hierom vraagt. Ook denken mensen dat er geen nadelen kleven aan het gebruik van dit soort producten en dat ze veel voordelen bieden, waardoor er veel vraag naar is. Als wetenschappers moeten we begrijpen hoe we patiënten en consumenten het beste kunnen begeleiden en voorlichten. We zijn begonnen met klinische onderzoeken gericht op angst omdat een groot aantal mensen aan deze aandoening lijdt, zelfs in geringere mate, waarbij je mogelijk niet voldoet aan de medische criteria voor een angststoornis, maar het kan nog steeds een slopende aandoening zijn. We zien het nu voortdurend met deze gruwelijke pandemie die we beleven; mensen hebben veel last van angst, depressie, slaapproblemen en zijn erg geïnteresseerd in supplementen of zelfs andere vervangende producten die verlichting kunnen brengen.

GMS: Bij MIND heb je de afgelopen jaren indrukwekkend onderzoek verricht. Kunt je ons vertellen wat voor jou de belangrijkste bevindingen zijn?

SG: Voor de mensen die zeggen dat we alleen maar anekdotische bevindingen hebben, is mijn antwoord dat alle grote ontdekkingen beginnen met anekdotische bevindingen. Dat is waar we beginnen, niet waar we eindigen. Ik ben volslagen verbaasd over de veranderingen die ik in de loop van de tijd bij patiënten heb waargenomen; sommigen waren bijna onherkenbaar na 3 of 6 maanden gebruik en in veel gevallen "krijgen ze hun leven terug". En ze kiezen hun eigen benadelingsregimes op manieren die niets met mij te maken hebben. Een keer liep ik mijn eigen patiënt voorbij in de wachtkamer omdat ik haar niet herkende. Dat was mij nog nooit overkomen. Ze was ongeveer 7 kilo aangekomen die ze hard nodig had om gezonder te leven en ze had haar extreme angst overwonnen.

Ik denk dat de gegevens van de klinische proeven ook behoorlijk indrukwekkend zijn. Ik had niet verwacht dat we zoveel verbetering zouden zien, maar nogmaals, het is open label. Ik denk dat de mogelijkheid om de langetermijneffecten van medicinale cannabis te bestuderen, al was het alleen maar om te begrijpen hoe echte patiënten deze producten gebruiken, onze indruk van een klassieke 'cannabispatiënt' volkomen heeft veranderd, en dat is heel erg belangrijk. Dit zijn geen mensen die in hun auto zitten en stoned willen worden. Deze medische patiënten zeggen: "Dr. Gruber, Ik wil niet high worden; Ik wil gewoon een wandeling kunnen maken met mijn man, gaan winkelen, of een hele nacht doorslapen". Dus om terug te komen op je vraag over stigma: mensen die medicinale cannabis willen gebruiken, worden vaak gezien als gebruikers die op een legale manier aan illegale drugs proberen te komen.

GMS: Op welke bijdrage ben je het meest trots?

SG: Ik ben enorm dankbaar dat we de allereerste waren die ooit hebben gekeken naar de langetermijnimpact van medicinaal cannabisgebruik op al deze klinische resultaten, de eerste groep die ooit neuroimaging bij deze patiënten heeft uitgevoerd. Ook hoop ik dat we met al deze primeurs en het onderzoek naar de impact hopelijk nuttige studieproducten ontwikkelen voor patiënten met slopende aandoeningen zoals angst.

GMS: Heel erg bedankt voor je tijd en deelname, Dr. Gruber. En zeer bedankt voor het delen van je ervaringen met ons lezerspubliek!