Maak kennis met de experts: Ryan Vandrey

"Maak kennis met de experts" is een serie interviews afgenomen door experts op het gebied van Cannabis met voorlopers in de wereld van onderzoek en klinische wetenschap over het gebruik van Cannabis als medicijn.

Dr. Ryan Vandrey is een experimenteel psycholoog met diploma's van de University of Delaware (BA) en University of Vermont (PhD). Hij werkt nu als professor aan de Johns Hopkins University Behavioral Pharmacology Research Unit (BPRU). Het onderzoek van Ryan Vandrey richt zich met name op de invloed van de toedieningsweg, de dosis en de chemische samenstelling van cannabisproducten op de daaruit voortvloeiende effecten van geneesmiddelen en de farmacokinetiek.

Daarnaast is Dr. Vandrey betrokken geweest bij een grote verscheidenheid aan onderzoeken over de risico's en voordelen van medicinaal cannabisgebruik, de effecten van cannabisgebruik op de slaap, de ontwenning van cannabis en de behandeling van cannabisgebruiksstoornis, het testen van cannabisproducten en het ontwikkelen van regelgeving voor cannabisgebruik.

Guillermo Moreno: Ryan, kunt u ons vertellen hoe u bent begonnen met uw onderzoek naar cannabinoïden? Doet u ook niet-cannabisgerelateerd onderzoek?

Ryan Vandrey: Ik raakte voor het eerst betrokken bij cannabisonderzoek toen ik als postdoctoraal student werkzaam was in het laboratorium van Alan Budney aan de Universiteit van Vermont. Het was niet mijn bedoeling om cannabis (in tegenstelling tot andere drugs) te bestuderen, want voorafgaande aan mijn studie had ik gewerkt aan onderzoek gericht op andere vormen van drugsmisbruik, zoals cocaïne, heroïne, alcohol, benzodiazepine en tabak. Ik was gewoon gefascineerd door alle vormen van gedragsfarmacologie! Ik was ook Alans eerste postdoctorale student, en hij was net begonnen met zijn eigen studies over ontwenning bij cannabisgebruik, dus het was meer toeval dan opzet. In de loop der jaren heb ik behoorlijk veel werk gedaan rondom nicotine/tabak en het gebruik van contingency-management bij de behandeling van middelenstoornissen, maar cannabis was mijn primaire focus.

GM: Uw onderzoek was eerst gericht op de afhankelijkheid en ontwenning van cannabis. Wat zijn de verschillen tussen de geïnhaleerde en orale toediening van THC met betrekking tot verslaving? Wat vindt u van het gebruik van orale cannabisextracten die THC bevatten bij de behandeling van cannabisgebruiksstoornissen?

RV: We mogen niet vergeten dat THC een middel is dat tot misbruik kan leiden. Orale toedieningswegen hebben wel een lager risico op verslaving, vergeleken met 'snellere' toedieningswegen zoals inhalatie, intranasaal of intraveneus. Dit komt door de verschillen in farmacokinetiek, maar het is zeker mogelijk om verslaafd te raken bij gebruik van een orale dosering. Hoewel ik orale THC heb bestudeerd als een mogelijke behandeling voor mensen met een verslaving aan geïnhaleerde cannabis, heb ik het opgegeven als een levensvatbare behandeling, behalve voor tijdelijk gebruik bij zeer moeilijk te behandelen gevallen. De reden is dat, hoewel orale THC de ontwenning van cannabis kan wegnemen, het nog steeds dezelfde drugseffecten en dezelfde risico's heeft als geïnhaleerde cannabis (bijv. cognitieve stoornis, negatieve invloed op het dagelijks functioneren). Het gebruik van geïnhaleerde cannabis heeft niet dezelfde substantiële risico's voor de longgezondheid als het gebruik van sigaretten met tabak (waaronder longkanker), dus het argument om mensen over te laten stappen van geïnhaleerde naar orale cannabis biedt geen enkel voordeel voor de volksgezondheid.

GM: Wanneer bent u overgestapt naar Johns Hopkins University en hoe heeft dat uw carrière beïnvloed? U ging samenwerken met Marilyn Huestis, waarschijnlijk de grootste autoriteit op het gebied van cannabisfarmacokinetiek. Wat was uw ervaring met het werken met haar groep?

RV: Ik stapte over naar Johns Hopkins na het behalen van mijn doctoraat aan de Universiteit van Vermont in 2005. De groep waarmee ik werk bij Hopkins is van wereldklasse en we hebben de luxe dat we beschikken over een aantal fantastische financieringsbronnen en dat we uitstekende institutionele ondersteuning krijgen voor wat we doen. Mijn werk met Marilyn Huestis begon kort daarna, ik denk rond 2009. Ze is fantastisch en heeft veel invloed gehad op mijn denken. Ze liet me de waarde zien van het verzamelen van biospecimens bij het uitvoeren van onze onderzoeken gericht op gedrag. Bovendien is het altijd leuk om met haar te praten, want ze heeft enorm veel enthousiasme voor wetenschap en ontdekkingen en een schat aan kennis over cannabinoïden.

GM: In 2018 schreef u een redactioneel artikel over de discussies rondom het adviseren van beleid en medicinaal cannabisgebruik op basis van onvoldoende gegevens. Wat is uw kijk op dit onderwerp en wat denkt u nu als u terugkijkt op die tijd?

RV: Ik vond het heel fijn om dat artikel te schrijven en denk dat het vandaag nog steeds veel van zijn waarde heeft behouden. Hoewel het cannabisbeleid sindsdien aanzienlijk is geëvolueerd (veel meer landen en lokale rechtsgebieden hebben de toegang tot cannabis gelegaliseerd), moet er nog veel wetenschappelijk onderzoek worden gedaan en ik ben van mening dat de regelgeving voor cannabisproducten op veel gebieden tekortschiet. Ik maak me nog steeds zorgen dat er veel retailproducten beschikbaar zijn voor consumenten die veel moleculen bevatten waarover weinig of geen wetenschappelijke gegevens bestaan over hun veiligheid of toxiciteit (bijv. CBG, THCV, THC-analogen). Op veel plaatsen mogen cannabisproducten de branding en verpakking van commerciële voedingsproducten nabootsen, wat kan leiden tot onbedoelde inname. In de VS worden veel hennep/CBD-producten die door miljoenen mensen worden gekocht voor gezondheidsdoeleinden niet aan dezelfde productienormen onderworpen als geneesmiddelen die met of zonder recept verkrijgbaar zijn. De uitbraak van een longziekte een paar jaar geleden onder gezonde jonge volwassenen die vape-apparaten gebruikten, benadrukt ook de noodzaak van het testen van de productveiligheid van deze producten voordat deze in de winkel liggen. Ik denk ook echt dat er meer onderzoek moet worden gedaan om erachter te komen hoe we het gebruik van medicinale cannabis het beste in de samenleving kunnen integreren, op een manier die zowel de individuele patiënt als de volksgezondheid beschermt. Dat wil zeggen dat we enerzijds de toegang tot medicijnen moeten garanderen, en anderzijds onze wegen en werkomgevingen beschermen tegen personen die onder de invloed zijn van cannabis.

GM: Dat jaar presenteerde u bij ICRS in Leiden een voorstel voor een essentiële beoordelingsbatterij om observationele studies met cannabis uit te voeren. Ik herinner me nog de opwinding in de zaal over de beginnende ontwikkeling van bewijs gebaseerd op feiten uit de dagelijkse praktijk. Hoe is de ervaring in de afgelopen jaren verlopen? Observationeel bewijs wordt door experts vaak afgedaan als zijnde van lage kwaliteit. Wat vindt u daarvan? Is het voldoende om de geneeskunde en beleid te sturen?

RV: Net als met al het andere, heb ik het gevoel dat er verschillende niveaus van kwaliteit en nauwkeurigheid worden toegepast bij het uitvoeren van observationele studies. Hoewel ze niet de nauwkeurigheid hebben van een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie (RCT), kunnen ze uiterst waardevolle informatie opleveren die vervolgens kan worden gebruikt om gebieden te identificeren waar RCTs uitgevoerd kunnen worden. In een van onze recente observatiestudies konden we bijvoorbeeld aantonen dat personen die medicinale cannabis gebruikten, minder angst en depressie hadden in vergelijking met personen die overwogen om cannabis te gebruiken maar nog niet ermee waren begonnen. Degenen die uiteindelijk met cannabis begonnen, hadden minder last van angst en depressie, wat overeenkwam met de baselineverschillen die in dit onderzoek werden waargenomen. Maar degenen die nooit cannabis gebruikten, behielden hogere niveaus van angst en depressie dan beide andere groepen. Hoewel dit type onderzoeksopzet nog steeds onderhevig is aan vooringenomenheid vanwege de verwachting, toont het wel een interactie tussen de status van cannabisgebruik en de stemming die systematisch is. Het is daarom de moeite waard om dit in een placebo-gecontroleerd onderzoek te evalueren. Hoewel ik dus niet geloof dat observationele studies RTC's kunnen vervangen, geloof ik wel dat het snelle en goedkope methoden zijn om een themagebied af te tasten, waar slechts beperkte middelen kunnen worden ingezet voor het uitvoeren van RCT's.

GM: Sommige van uw collega's hebben de omstreden stap genomen om zich aan te sluiten bij de zogeheten 'cannabisindustrie', zoals Mark Ware en Marcel Bonn-Miller, terwijl anderen in de academische wereld bleven, zoals Staci Gruber. Wat is uw ervaring met de cannabisindustrie?

RV: In de Amerikaanse cannabisindustrie moeten we rekening houden met verschillende soorten 'spelers'. Sommigen doen het alleen om snel geld te verdienen en meer niet. Sommigen zijn voorstanders van legaal gebruik ten koste van alles en willen de grenzen van de dosis en veiligheid verleggen. Anderen investeren veel in de ontwikkeling van cannabis als medicijn omdat ze enorm veel potentieel zien in de ontwikkeling van innovatieve medicijnen. In mijn relaties in de sector heb ik geprobeerd om samen te werken met personen en bedrijven die een meer farmaceutische benadering hebben van de ontwikkeling van cannabisproducten, om zo de productconsistentie en veiligheid te waarborgen, en die ook geïnteresseerd zijn in het bevorderen van de wetenschap. Er zijn veel bedrijven die aan die normen voldoen, maar helaas ook veel die dat niet doen. De cannabisindustrie verspreidt veel misleidende informatie over de werkzaamheid en veiligheid van cannabis. Ook is er een gebrek aan investeringen in de wetenschap door de industrie in het algemeen. Ik zou graag zien dat de industrie en regelgevers hier beter toezicht op zouden houden.

GM: Spanje staat momenteel op het punt om beleid te bepalen om het medicinaal gebruik van cannabis te reguleren. Met welke aspecten moeten we rekening houden bij het reguleren van toegang tot dit soort geneesmiddelen?

RV: Ik geloof dat er enkele belangrijke kenmerken zijn voor een toegangsprogramma voor medicinale cannabis die cruciaal zijn voor het succes: 1) De producten die aan patiënten worden aangeboden, moeten voldoen aan dezelfde normen die voor alle andere geneesmiddelen gelden. De producten moeten betrouwbaar, consistent en vrij van verontreinigingen zijn. Ze moeten ook verpakt, geïdentificeerd, geadverteerd en aangeboden worden op een manier die overeenkomt met andere geneesmiddelen. 2) Medische zorgverleners moeten goed worden voorgelicht en betrokken zijn bij het besluit of een individuele patiënt in aanmerking komt voor medicijnen op basis van cannabis. Ook moeten ze advies geven over productkeuze en dosering. In de VS is dit helaas vaak niet het geval. 3) Er moeten gegevens worden verzameld over de impact van het gebruik van cannabis voor medicinale doeleinden op de gezondheid van de patiënten en op de volksgezondheid in het algemeen. Deze gegevens moeten worden gebruikt om de regulering en voortzetting van het programma in de loop van de tijd te informeren.

GM: Ontmoedigen nationale programma's voor medicinale cannabis naar uw mening gerandomiseerde klinische proeven met cannabisproducten? Geen van de goedgekeurde medicijnen, Sativex en Epidyolex, is goedgekeurd voor het behandelen van chronische pijn of algemene angst of onrust, en dat zijn wel de twee belangrijkste redenen voor medicinaal cannabisgebruik. Is het huidige bewijs voldoende om het gebruik van cannabis bij deze indicaties te ondersteunen?

RV: Totdat er meer RCT's zijn afgerond, blijft het gebruik van medicinale cannabis helaas nog een kwestie van vallen en opstaan. Naarmate er meer gegevens worden verzameld, zal dit nauwkeuriger worden. Op dit moment zou ik cannabis in de meeste gevallen niet als eerstelijnstherapie bij de meeste gezondheidsproblemen overwegen. Wel denk ik dat er voldoende gegevens zijn om het gebruik van cannabis te rechtvaardigen in veel gevallen waar traditionele therapieën hebben gefaald (bijv . vanwege een slechte werkzaamheid of nadelige bijwerkingen). Net als alle medische beslissingen, moet deze beslissing per geval worden genomen in overleg met de patiënt en de zorgverlener. Om dit te kunnen doen, moeten we kunnen vertrouwen op de kwaliteitscontrole van het product en over gegevens beschikken om beslissingen te nemen. Een ander groot probleem is of de verzekering het gebruik van medicinale cannabis dekt. Ik hoop dat dit binnenkort wordt opgelost in Spanje en in andere landen, want deze kosten houden de zwarte markt in stand en garanderen het voortbestaan van bedrijven die geen goede kwaliteitscontroles uitvoeren.