Maak kennis met de experts: onze ervaring in Uruguay

Ik ben doctor in de geneeskunde, afgestudeerd aan de medische faculteit van de Universiteit van de Republiek in Uruguay, specialist in interne geneeskunde, HIV, verslavingen en endocannabinologie.

Ik omschrijf mezelf als een rusteloos en nieuwsgierig persoon, waardoor ik me in veel onderwerpen heb verdiept. Vandaag wil ik graag iets vertellen over mijn professionele ervaring in de boeiende wereld van medicinale cannabis. Ik geef ook een korte samenvatting van de huidige situatie in mijn land.

In 2012 werd er in Uruguay een begin gemaakt met het bestuderen van een wetsvoorstel voor de regulering van cannabis. Dit was reden voor mij om lid te worden van het Uitvoerend Comité van de Medische Unie van Uruguay (SMU). Vanuit dit comité hebben we de oprichting van een commissie gesteund waarin artsen met verschillende specialismen konden deelnemen om zich te wijden aan de studie en discussie van het wetsvoorstel dat veel nationale en internationale repercussies en impact teweeg zou brengen. De commissie stelde een consensusdocument op waarin de nadruk werd gelegd op medicinale cannabis. Sindsdien ben ik een van de contactpersonen van SMU over dit onderwerp.

De Wet voor de Regulering van Cannabis werd in december 2013 aangenomen en richtte zich in eerste instantie op aspecten rondom de toegang tot recreatieve cannabis, zoals kwekers, ledenclubs en de verkoop van cannabisbloemen in apotheken. In februari 2015 werd een decreet opgesteld voor medicinale cannabis.

In 2016 hebben we vanuit SMU de eerste Internationale Cursus over Medicinale Cannabis voorgesteld om medische voorlichting in deze nieuwe discipline te bieden. In mei 2017 had ik de eer om samen met collega's de Uruguayaanse Vereniging voor Endocannabinologie (SUEN) op te richten, waarvan ik tot mei 2023 de eerste vicevoorzitter en vervolgens de voorzitter was.

Ik heb zelf in 2017 de Uruguayaanse Endocannabinologiekliniek (CEDU) opgericht en gecoördineerd. Ik heb vanaf de oprichting tot februari 2023 ook een coördinerende rol vervuld in de activiteiten van de Medicinale Cannabispolikliniek, een van de grootste particuliere medische instellingen in Uruguay. Naast de werkzaamheden in mijn eigen klinische praktijk, houd ik mij momenteel bezig met het geven van medische training en de ontwikkeling van klinisch onderzoek op het gebied van medicinale cannabis. Een aantal van mijn onderzoeken en conclusies zijn gepubliceerd in het Medical Journal of Uruguay.

Als we het hebben over de huidige situatie in Uruguay, kunnen we de ontwikkelingen samenvatten in de volgende tijdlijn:

• In december 2013 werd Wet 19172 "Regulering van cannabis" aangenomen.
• Twee jaar later, in december 2015, werd het decreet over medicinale cannabis afgekondigd.
• In oktober 2017 werd de logistiek voor de verkoop in apotheken en de productie van Uruguayaanse medicinale cannabisproducten op basis van extracten van niet-psychotrope variëteiten, zoals Cannabidiol (CBD) met 2% en Tetrahidrocannabinol (THC) met minder dan 1% goedgekeurd.
• In juni 2018 werd dit aanbod uitgebreid met producten met een CBD-gehalte tot 5% en minder dan 1% THC.

Vanaf dat moment worden er steeds nieuwe nationaal vervaardigde producten toegevoegd, zolang deze gemaakt zijn op basis van CBD, met een THC-percentage van minder dan 1%.

In de beginjaren waren er nog geen producten geregistreerd in Uruguay, dus werden deze geïmporteerd uit de Verenigde Staten en Zwitserland. De importprocedures voor deze producten waren zeer ingewikkeld en omslachtig, met hoge kosten, waardoor weinig mensen zich deze konden veroorloven.

Enige tijd later kwamen er nationale producten op de markt; helaas zijn de economische barrières tot deze producten nog niet verdwenen.

Laten we ook eens kijken naar informatiebeheer in deze tijden van big data en directheid. Het was duidelijk dat mensen steeds meer nieuws lazen en de belangstelling voor oplossingen die medicinale cannabis biedt voor verschillende gezondheidsproblemen groeide exponentieel. Als gevolg daarvan wendden veel wanhopige patiënten en families zich tot ambachtelijke producten waarvan de samenstelling, oorsprong of kwaliteit onbekend was, en die bovendien niet waren goedgekeurd door specialisten met ervaring op dit gebied.

In deze context ontstaat er een veelbelovend antwoord dat enige tijd later in het wettelijke kader wordt opgenomen: patiëntenverenigingen, die geteste producten (dat wil zeggen onderzocht door bevoegde laboratoria) produceren en aanbieden, tegen een veel lagere prijs dan de apotheken en met een veel grotere verscheidenheid aan chemotypes.

Laten we hier even bij stilstaan. Ik denk dat het belangrijk is om te benadrukken dat hoewel we in Uruguay de eerste Wet voor de Regulering van Cannabis voor gebruik door volwassenen en voor medicinale cannabis hebben, we er nog niet in zijn geslaagd om een rechtvaardig mechanisme te creëren waarmee alle patiënten toegang hebben tot medicinale cannabis.

Er zijn een aantal factoren die een rol spelen bij het in stand houden van deze ongelijkheid. Bij SUEN hebben we een aantal mogelijke oplossingen hiervoor.

• Het is voor de algemene bevolking vrijwel onmogelijk om de vraagprijs in de apotheken te betalen. Daarom verzoeken wij dat de producten worden toegevoegd aan een therapeutisch medicatieformularium (vergelijkbaar met ons farmacologisch kompas). Op deze manier zouden alle zorgaanbieders, zowel openbaar als particulier, de producten kunnen aanbieden.
• Het is noodzakelijk om een grotere verscheidenheid aan THC-producten aan te bieden, ongeacht hun concentratie (dat wil zeggen met meer dan 1% THC), zodat mensen niet gedwongen worden hun toevlucht te nemen tot de illegale, ongereguleerde markt.
• Toegang tot kwalitatieve wetenschappelijke informatie, zodat alle artsen medische kennis hebben over cannabis en het kunnen voorschrijven als een therapeutisch alternatief, als de patiënt dit nodig heeft.

We keren weer terug naar onze tijdlijn. In 2019 ontstond er een sociale beweging die ervoor zorgde dat in datzelfde jaar de Wet op de Toegang tot Medicinale Cannabis (Wet 19847) werd ingevoerd. Helaas zijn heden, in juni 2024, alleen de zogenaamde magistrale bereidingen gereguleerd (in de apotheek bereid en niet voorverpakt), maar deze is nog niet in werking getreden.

Deze wet brengt ook twee belangrijke vernieuwingen met zich mee: de rol van de patiëntenverenigingen (met de eis dat het lidmaatschap bestaat uit zowel chemici als medische professionals en dat het aantal leden beperkt is) en toegang tot informatie met verplichte training voor medisch personeel.

Persoonlijk ben ik er absoluut van overtuigd dat medicinale cannabis een therapeutische optie is en dat deze wettelijk gereguleerd moet worden. Dit was voor mij wel aanleiding tot een ethische bespiegeling.

Waarom? Om Diego Gracia (een Spaanse arts en filosoof) te citeren, de ethische bespiegeling is essentieel om hoogwaardige zorg te verlenen.

Als artsen is ons geleerd dat cannabis een drugs is waarvan misbruik wordt gemaakt. Het is daarom niet gemakkelijk (hoewel het absoluut wel mogelijk is) om oude vooroordelen los te laten en ons open te stellen voor nieuwe paradigma's en onderzoek. We weten dat medicinale cannabis geen wondermiddel is, maar er zijn ook bewijzen over de veilige werkzaamheid ervan, en vrijwel zonder schadelijke bijwerkingen.

Net als bij elk ander medicijn is het belangrijk om bij het voorschrijven van cannabis de werkzaamheid en het aanvaardbare risico in acht te nemen, en daarnaast de mogelijke nadelige bijwerkingen af te wegen tegen de voordelen.

Het is ook essentieel om ervoor te zorgen dat de plant volgens goede productiepraktijken wordt gekweekt, onder toezicht en met nauwkeurige informatie over de samenstelling.

Hoe moet de behandeling met medicinale cannabis nu worden ontwikkeld?

De behandeling moet altijd plaatsvinden onder toezicht van een arts die hiervoor is opgeleid, die gedegen kennis heeft van de indicaties en contra-indicaties, en de mogelijke interacties met andere medicijnen.

Dit punt brengt meerdere uitdagingen met zich mee, zowel voor patiënten als voor het zorgpersoneel, die nog moeten worden aangepakt en opgelost.

• Aangezien het hier om een "natuurlijk" middel gaat, hebben patiënten de neiging om medisch advies te mijden en in plaats daarvan te luisteren naar advies, suggesties en aanbevelingen van mensen in hun omgeving. Er wordt vaak aangenomen dat het een "wondermiddel" is dat magische oplossingen biedt waar traditionele behandelingen tekortschieten of dat het bijvoorbeeld veel medicijnen kan vervangen of het gebruik ervan kan verminderen. Bovendien zorgen de hoge prijzen van legale producten ervoor dat meer mensen hun toevlucht zoeken in de ongereguleerde markt.
• We zien dat het ontbreekt aan onderwijsbeleid om zorgpersoneel op te leiden en te trainen (een belangrijk onderdeel van het SUEN-platform). De meerderheid van de artsen heeft dus zeer weinig opleiding genoten en heeft veel vooroordelen, waardoor patiënten zichzelf zonder arts proberen te redden.