Cannabis y Salud: el informe de la Academia de las Ciencias de EE.UU

La Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos (NAS, por sus siglas en inglés) ha hecho público un informe en relación al cannabis medicinal titulado The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research (2017) (Los efectos del cannabis y los cannabinoides en la salud: el estado actual de la evidencia y recomendaciones para la investigación). Aunque el informe no está todavía publicado en formato de libro impreso, la pre-publicación ya se puede encontrar en la página web de la Academia desde el pasado 12 de enero de 2017.

La NAS se creó en el año 1863 como una institución privada no gubernamental con el objetivo de asesorar a la nación estadounidense en temas relacionados con la ciencia y la tecnología, aunque sus informes tienen repercusión mundial.

En marzo de 2016, la División de Salud y Medicina (anteriormente Instituto de Medicina [IOM]) de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina convocó a un comité de expertos para realizar una revisión exhaustiva de la literatura sobre los efectos que el uso del cannabis y / o sus constituyentes ejercían sobre la salud. El informe se realizó con estudios que habían aparecido desde la publicación del anterior informe del IOM de 1999 Marijuana and Medicine: Assessing the Science Base (Marihuana y Medicina: Evaluación de la Base Científica); informe que sustituyó al primer informe del IOM titulado Marijuana and Health (Marihuana y Salud) de 1982. El informe de 2017 ha sido llevado a cabo por 16 expertos en las áreas de cannabis, adicción, oncología, cardiología, neurodesarrollo, enfermedad respiratoria, pediatría y salud en adolescentes, inmunología, toxicología, investigación preclínica, epidemiología, revisiones sistemáticas y salud pública. Los patrocinadores de este informe fueron organizaciones federales, estatales, filantrópicas y no gubernamentales de Estados Unidos.

Dada la gran literatura científica sobre el cannabis generada desde el anterior informe de 1999 y las limitaciones de tiempo del estudio, el comité dio prioridad a las revisiones sistemáticas publicadas más recientemente (desde 2011) así como a las investigaciones originales de alta calidad y priorizó once temas de salud relevantes (efectos terapéuticos, cáncer, riesgos cardiometabólicos, enfermedades respiratorias, inmunidad, lesiones y muerte, exposición prenatal, perinatal y postnatal al cannabis, efecto psicosocial, salud mental y uso del cannabis y abuso de otras sustancias). Es por ello que, aunque se revisaron más de 10.700 publicaciones, el comité reconoce que puede que ciertas investigaciones muy interesantes no se reflejen en el informe porque no abordaban directamente las preguntas de investigación en salud que fueron priorizadas por dicho comité.

El informe

Tras la evaluación de todos los estudios revisados, el informe refleja casi 100 conclusiones en torno al uso del cannabis o cannabinoides y su efecto en la salud. En la redacción del informe, el comité desarrolló un lenguaje estándar para categorizar el peso de la evidencia acerca de si el uso de cannabis o cannabinoides es efectivo o ineficaz para varias dolencias. Por otra parte, recogió las evidencias sobre el posible efecto negativo que el cannabis pudiera generar en relación a la salud. Los tipos de evidencia se categorizaron en: concluyentes, substanciales, moderadas, limitadas o insuficientes. Para englobar las evidencias en cada categoría se tuvo en cuenta la calidad de los estudios que refrendaban cada conclusión, la contradicción encontrada entre resultados para la misma investigación y la incertidumbre que generaban los resultados. La categoría de "evidencias insuficientes" también englobó las dolencias para las que no existían investigaciones publicadas.

Las conclusiones

1. Efectos terapéuticos del cannabis

Tras la revisión de los estudios sobre los efectos terapéuticos del cannabis, el informe expone que existen evidencias concluyentes o substanciales para afirmar que los cannabinoides son efectivos en el tratamiento del dolor crónico en adultos, como antieméticos en el tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia, así como para mejorar los síntomas de espasticidad de la esclerosis múltiple (al menos considerando los datos reportados por los pacientes con esta última dolencia). También existe evidencia, aunque moderada, sobre la efectividad para mejorar los resultados del sueño a corto plazo en personas con trastornos del sueño asociados con síndrome de apnea obstructiva del sueño, fibromialgia, dolor crónico y esclerosis múltiple. Más limitadas son las evidencias encontradas en relación al aumento de apetito en pacientes con VIH o la mejora de los síntomas de espasticidad en la esclerosis múltiple (medidos clínicamente), entre otras. Finalmente, concluyen que no hay evidencias como para apoyar o rechazar el uso de cannabinoides en muchas otras circunstancias como el cáncer, la epilepsia, los síntomas del síndrome del intestino irritable o lograr la abstinencia en el uso de sustancias adictivas.

2. Efectos del cannabis en la aparición de problemas de salud

En relación al cáncer, no existen evidencias (o son insuficientes) que relacionen el uso de cannabis y la aparición de algún tipo de cáncer, de hecho, hay evidencia moderada para afirmar que no existe relación entre el consumo de cannabis y el cáncer de pulmón o cuello. En cuanto a los riesgos cardiometabólicos que pudiera suponer el uso de cannabis, las evidencias encontradas son limitadas. Como limitadas son también las evidencias encontradas en personas sanas fumadoras de cannabis y el descenso en sus niveles de citoquinas inflamatorias, por el contrario, no hay ninguna conclusión sobre qué ocurre en pacientes con enfermedades inflamatorias.

Sí existen evidencias substanciales sobre el uso crónico de cannabis fumado y la aparición de episodios de bronquitis o el empeoramiento de síntomas respiratorios aunque hay evidencias moderadas para afirmar que el cese de dicho consumo mejora esos síntomas respiratorios. Además, también hay evidencias moderadas sobre el uso agudo de cannabis y la mejora en la dinámica de las vías respiratorias.

El informe afirma que existen evidencias substanciales que relacionan el uso de cannabis fumado por mujeres embarazadas y el nacimiento de hijos con menor peso. También hay evidencias, limitadas en este caso, que relacionan el consumo de cannabis y complicaciones durante el embarazo. Aún así, no hay evidencias que relacionen el uso del cannabis con ningún problema futuro de salud en la descendencia.

En relación a la salud mental, se exponen evidencias moderadas sobre la relación del consumo agudo de cannabis y el deterioro en el aprendizaje, la memoria y la atención. Donde los autores del informe sí encontraron evidencias substanciales fue en la relación entre el uso de cannabis y el desarrollo de esquizofrenia u otras psicosis, con mayor riesgo entre los usuarios más frecuentes. También encuentran evidencias moderadas para afirmar que el cannabis podría aumentar la incidencia de desórdenes mentales en consumidores crónicos. Aún así, no hay ninguna referencia sobre qué papel juega la predisposición genética o ambiental del usuario crónico de cannabis en relación a la aparición de desórdenes mentales.

Aunque existen evidencias substanciales para afirmar que fumar cigarrillos y un inicio prematuro de consumo de cannabis son factores de riesgo para desencadenar problemas futuros en el uso de cannabis, existen evidencias moderadas para afirmar que la presencia de desórdenes mentales como ansiedad o trastorno bipolar no son factores de riesgo para desarrollar problemas con el uso de cannabis. De hecho, es substancial la evidencia de que el déficit de atención y los desórdenes de hiperactividad en la adolescencia no son factores de riesgo para desarrollar problemas con el uso de cannabis.

Finalmente, es interesante resaltar cómo el informe no encuentra evidencias para relacionar el consumo de cannabis con cualquier tipo de muerte, accidentes laborales o muerte por sobredosis. En cambio, sí observan evidencias moderadas sobre el desarrollo de dependencia de sustancias como el alcohol, el tabaco y otras drogas ilícitas por el uso de cannabis y viceversa.

3. Barreras y retos sobre la investigación con cannabinoides

El cannabis está incluido en la Lista I de substancias controladas (con alto potencial de abuso y sin aceptación para uso medicinal) por la DEA (Drug Enforcement Administration; Administración para el Control de Drogas) y la FDA (Food and Drug Administration; Agencia de Alimentos y Medicamentos). En agosto de 2016 la DEA denegó la petición de incluir el cannabis en la Lista II de substancias controladas (con alto potencial de abuso pero con aceptación para uso medicinal) argumentando que no se le ha reconocido ningún uso medicinal. En ese sentido, los autores del informe concluyen que existen barreras reguladoras específicas, incluida la clasificación del cannabis como sustancia de la Lista I por la DEA, que impiden el avance de la investigación sobre el cannabis y los cannabinoides. De hecho, resaltan la paradoja de que el THC, principal agente activo de la planta, en su estado puro está incluido en la Lista III de substancias controladas (con un potencial de abuso menor que los fármacos o sustancias de las Listas I y II y con uso medicinal aprobado) mientras la planta está incluida en la Lista I.

El informe también hace hincapié en que, aunque está autorizado el uso de cannabis con propósitos medicinales o científicos, las barreras antes mencionadas hacen a menudo difícil para los investigadores acceder a la cantidad, calidad y tipo de producto de cannabis necesario para abordar preguntas específicas de investigación sobre los efectos del cannabis en la salud.

4. Recomendaciones para apoyar y mejorar la agenda en investigación con cannabis

El informe finaliza con 4 recomendaciones específicas para abordar los vacíos en la investigación, mejorar la calidad de la investigación, mejorar la capacidad de vigilancia y abordar las barreras existentes en la investigación:

Por una parte, se recomienda desarrollar una base de evidencias sobre el efecto del cannabis en la salud a corto y largo plazo. Para ello, se interpela a los organismos públicos, las organizaciones filantrópicas y profesionales, las empresas privadas y los grupos de investigación en salud pública y clínica para que proporcionen financiación y apoyo a un programa nacional de investigación sobre el cannabis que aborde las principales lagunas existentes en la investigación. Se hace también hincapié en la necesidad de conocer mejor la farmacocinética y farmacodinámica de los cannabinoides así como realizar ensayos clínicos y observacionales usando cannabis o sus derivados en sus diferentes formas (inhalado, oral o usando la planta completa).

Por otra parte, interpela a los Institutos Nacionales de Salud (NIH), los Centros para el control y la Prevención de Enfermedades (CDC) , la FDA, los grupos industriales y las organizaciones no gubernamentales para que financien conjuntamente un taller para desarrollar normas para guiar y asegurar la producción de investigaciones de alta calidad sobre cannabis, así como financiar una convocatoria de un comité de expertos encargado de elaborar un informe objetivo que caracterice las barreras en la investigación y que proponga estrategias para apoyar el desarrollo de los recursos y la infraestructura necesarios para llevar a cabo un amplio programa de investigación sobre el cannabis.

Reflexiones finales

El informe incluye muchas conclusiones sobre las evidencias que ha encontrado el comité durante la revisión de los trabajos de investigación. Lo que más llama la atención, y de hecho es todo un espaldarazo para la regularización del cannabis medicinal, ha sido la aparición de adjetivos como "concluyente" o "sustancial" para calificar las evidencias encontradas sobre el beneficio del cannabis en la mitigación de ciertas dolencias. De hecho, se puede comprobar un avance en el lenguaje utilizado en comparación al informe de 1999, donde asignaban a los cannabinoides una "potencial acción terapéutica" para algunas dolencias pero sin llegar a utilizar términos como "concluyente" o "sustancial". Claro está que la razón principal de este cambio ha sido el gran trabajo de investigación que se ha ido realizando durante estos últimos años con evidencias cada vez más importantes sobre los efectos del cannabis en varias dolencias pero no debemos olvidar que la presión que ejerce el aumento del uso de cannabis por una cantidad cada vez mayor de pacientes también ha influido para la elaboración de las recomendaciones que realiza el informe en su parte final. Y todo esto teniendo en cuenta que no hay datos certeros sobre la prevalencia del uso de las formas no herbáceas del cannabis (mayoritariamente utilizadas por pacientes). Una de las grandes limitaciones del informe es la inclusión únicamente de estudios llevados a cabo con fármacos aprobados por la FDA como el Dronabinol (cápsulas de THC sintético), la Nabilona (cápsulas de un derivado sintético del THC), el Sativex (espray de THC y CBD extraídos de la planta; 1:1) o el Epidiolex (aceite rico en CBD extraído de la planta), así como estudios en los que se usaba directamente la planta con fines medicinales. Este hecho deja todo un vacío sobre los efectos que otros tipos de presentaciones (comestibles, aceites, parches u otros concentrados) están ejerciendo a un número muy importante de pacientes. Aún así, cierto es que el propio informe resalta en sus recomendaciones la necesidad de abordar este tema en el futuro próximo.

Las recomendaciones que hacen tanto a entidades públicas como privadas para que se financien estudios con cannabinoides, la necesidad de crear un taller de expertos en el tema para crear una agenda sobre la investigación de los cannabinoides y la necesidad de cambiar el estatus legal del cannabis para ayudar en la estandarización y accesibilidad de los compuestos marcan el camino que la comunidad científica debiera tomar en relación al cannabis medicinal.